黃恒,揭超,張柳江,崔彬,劉付霖,米明,黃志明,陳燕華

廣東省廉江市人民醫(yī)院乳腺外科,廣東廉江 524400

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整形外科的發(fā)展及外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳房重建技術(shù)被廣泛關(guān)注[1]?；颊哒魏蟛粌H關(guān)注有無，而且對整形后的外形、柔軟度，甚至功能的修復(fù)等要求也在不斷提升，患者針對切除后的乳房缺失，存在身體和心理的雙重打擊，生活質(zhì)量明顯下降，乳腺癌術(shù)后乳房重建手術(shù)，不同于一般的整形手術(shù)，不再是身體治療，同時也是心理上的治療，要考慮修復(fù)后的乳房大小是否可以達(dá)到與健側(cè)一致，形態(tài)和位置與健側(cè)對稱，除此之外，還要考慮患者自身的機(jī)體狀況和治療預(yù)后恢復(fù)等，如患者選擇采用何種乳腺癌切除手術(shù)方法，術(shù)后是否需要同步放化療，患者是否考慮再次懷孕等[2]。乳房重建作為乳腺癌綜合治療的重要組成部分，在乳腺外科的地位越來越被重視[3]。為進(jìn)行乳房切除術(shù)的患者提供了更多選擇，對于乳腺外科醫(yī)師而言，全面而系統(tǒng)地掌握乳房重建技術(shù)十分必要。然而各類乳房重建手術(shù)的實施方法差異較大，仍有諸多因素制約我國臨床大規(guī)模開展乳房重建手術(shù)，學(xué)者們對乳房重建手術(shù)也仍存有顧慮。該研究通過對2017年1月—2020年12月在該院進(jìn)行乳房重建手術(shù)的77例乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并探討影響乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果評價的相關(guān)因素，為患者獲得更好的治療效果提供可靠參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院實施乳房重建手術(shù)的患者77例為研究對象，均經(jīng)病理診斷為乳腺癌，其中浸潤性導(dǎo)管癌42例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，浸潤性小葉癌8例，Paget病6例，黏液腺癌6例，髓樣癌2例，化生性癌2例，無炎性乳腺癌病例。所有患者均為女性，年齡26～59歲，平均(40.1±6.9)歲。按照最新版美國癌癥聯(lián)合委員會(american joint committee on cancer，AJCC)頒布的乳腺癌國際分期標(biāo)準(zhǔn)[4]分為：0期11例，I期16例，Ⅱa期27例，Ⅱb期17例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例，Ⅲc期1例，無Ⅳ期患者。

1.2 方法

該研究的77例患者，均進(jìn)行乳房重建手術(shù)，其中，假體重建患者50例，自體組織重建患者27例，含背闊肌患者6例，單蒂下腹部橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)患者1例，部分乳房重建患者20例；即刻重建患者75例，延遲重建患者2例。根據(jù)患者的病理切片結(jié)果診斷來確定是否保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areola complex，NAC)，77例患者中，不保留36例，保留41例。

1.3 觀察指標(biāo)

該組患者以住院復(fù)查的方式行隨訪記錄，輔助治療結(jié)束后每季度隨訪1次。研究對象隨訪6.2～36.5個月，平均(27.1±13.4)個月。按照Harris評價標(biāo)準(zhǔn)對乳房外觀及手術(shù)療效進(jìn)行判定[5]：優(yōu)：患者重建乳房及乳頭乳暈雙乳外觀正常，乳房外形無明顯差異，大小與健側(cè)基本相同，位置較為對稱，且兩側(cè)乳頭水平高度差在2 cm以下，患者非常滿意；良：患者重建乳房及乳頭乳暈外觀基本保持正常，大小與健側(cè)相同，位置基本對稱，兩側(cè)乳頭水平高度差為2～3 cm，患者較為滿意；一般：患者重建乳房的大小、外形等與健側(cè)無肉眼可見的區(qū)別，患者相對接受；差：患者重建乳房的位置、外觀與健側(cè)出現(xiàn)明顯的不對稱或上下胸，穿衣后肉眼可見的差異，兩側(cè)乳頭水平高度差在3 cm以上，患者不滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。手術(shù)時機(jī)（即刻、延遲）、自體組織供區(qū)來源（背闊肌、TRAM部分乳房）等優(yōu)、良、一般、差所占比例計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，手術(shù)方式（自體、假體）、是否保留NAC（是、否）等優(yōu)、良、一般、差所占比例的單因素分析采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗；以手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、自體組織供區(qū)來源、是否保留NAC等因素為自變量，以術(shù)后外觀效果評價為因變量，行多因素分析采用Logistic多元回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果評價的單因素分析

手術(shù)方式中，自體組優(yōu)良率（81.48%）高于假體組（56.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000，P＜0.05)；手術(shù)時機(jī)上，即刻組優(yōu)良率（74.67%）高于延遲組（50.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.450，P＜0.010)；保留NAC組優(yōu)良率（87.80%）高于不保留組（72.22%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.378，P=0.026)，見表1。

表1 影響乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果評價的單因素分析結(jié)果比較[n（%）]Table 1 Comparison of the results of single factor analysis affecting the evaluation of the appearance effect of breast reconstruction surgery in breast cancer patients[n(%)]

2.2 影響乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果評價的多因素分析

將上述影響因素中有差異的手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)及是否保留NAC為自變量分別賦值見表2，以術(shù)后外觀效果評價為因變量，納入二元Logistic回歸模型行多因素分析，結(jié)果提示手術(shù)方式假體（OR=7.352，P=0.021）、手術(shù)時機(jī)延遲（OR=6.145，P=0.035）、未保留NAC（OR=6.980，P=0.017）是影響乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果評價的獨立危險因素，見表3。

表2 自變量賦值表Table2 Assignment table of independent variables

表3 影響乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果評價的多因素分析Table3 Analysis of multiple factors affecting the evaluation of the appearance of breast cancer patients after breast reconstruction

3 討論

乳腺癌是發(fā)生于乳腺上皮或?qū)Ч苌掀さ膼盒阅[瘤，是世界上高發(fā)癌癥之一，病因尚不完全清楚。乳腺癌在全球女性癌癥中的發(fā)病率為24.2%，位居首位，其中52.9%發(fā)生在發(fā)展中國家。在我國，每年有30余萬女性被診斷出乳腺癌。在東部沿海和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)病率逐漸上升[6-7]。外科手術(shù)是乳腺癌最主要的治療手段，且手術(shù)種類豐富，也包括了乳房重建手術(shù)[8]。隨著我國國民健康意識的不斷增強(qiáng)以及經(jīng)濟(jì)水平的飛速發(fā)展，乳腺癌患者對人體整體的藝術(shù)感及塑造氣質(zhì)的要求也逐步增高，乳房重建手術(shù)已成為臨床上的熱門選擇。

以往文獻(xiàn)指出[9]，乳房重建術(shù)不會對乳腺癌患者術(shù)后的外觀效果造成明顯的新穎性，如文獻(xiàn)對比觀察改良根治術(shù)和改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建治療乳腺癌患者的圍手術(shù)期情況和生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建與傳統(tǒng)改良根治術(shù)相比，具有相似的療效和安全性。該研究對于乳房較小或中等大小、未婚或考慮再次懷孕的患者，給予背闊肌肌皮瓣或者聯(lián)合假體乳房重建手術(shù)操作；對于乳房比較大且下垂、腹部較為松弛、體格較為肥胖、局部缺損大或不喜歡用假體的患者，給予TRAM乳房重建手術(shù)操作；對于術(shù)后仍接受放化療治療的患者，應(yīng)進(jìn)行自體組織的乳房重建操作。對于保乳術(shù)操作后局部缺損明顯，且無法進(jìn)行縫合的患者，給予部分背闊肌皮瓣加乳房皮膚重建手術(shù)操作；通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時機(jī)（延遲）是乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果評價的獨立危險因素（OR=6.145，P=0.035），該研究與上述研究結(jié)果一致。乳房重建的手術(shù)時機(jī)有即刻重建、延期重建、延期-即刻重建共計3種。其中即刻重建是在進(jìn)行乳腺癌手術(shù)切除之時同步給予重建操作，該手術(shù)方法，可以保留殘留乳房組織的順應(yīng)性，最大限度地維持患者的完美乳房，達(dá)到最棒的形體效果；延期重建是在行乳腺癌切除后的某一時間，再給予乳房重建手術(shù)，多為術(shù)后1年或化療后半年，該操作方法可降低或避免放化療對術(shù)后乳房的負(fù)面影響。分析原因可能為，延遲重建相比于即刻重建，對組織及皮瓣的要求更高，乳房塑型外觀效果更好。

有文獻(xiàn)顯示[10]，對于乳腺癌患者行自體乳房重建或種植體乳房重建術(shù)后患者，行自體乳房重建或種植體乳房重建術(shù)后生活質(zhì)量沒有明顯差異；自體組織重建的手術(shù)時間、出血量等指標(biāo)均高于異體重建[11]，對供區(qū)的損傷大，恢復(fù)時間長，因而也帶來了更多的并發(fā)癥[12]。該文顯示，手術(shù)方式是影響乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果的獨立危險因素（OR=7.352，P=0.021），推測可能的原因是利用自體來重建乳房，在外形塑造及質(zhì)地觸感上，可以達(dá)到與真實乳房相媲美，貼合度高，以假亂真，且避免了異體組織的排斥反應(yīng)等，效果比較好。有資料顯示[13-16]，假體因其具有操作簡單、效果迅速明顯等優(yōu)勢被越來越多的患者所采納，但假體重建乳房的感染、瘢痕切口、假體破裂、滲漏、包膜攣縮、乳溝過寬、抬舉困難等合并癥較為頻繁。對于胸壁軟組織覆蓋缺損患者而言，單純假體乳房重建術(shù)后還伴有假體輪廓顯現(xiàn)、胸壁乳房間的交界過度明顯，且重建失敗率和手術(shù)部位感染率對于自體重建患者比較升高明顯，從而影響手術(shù)效果及患者滿意度。已有研究顯示[17]，對于乳腺癌乳房部分切除術(shù)后即刻背闊肌肌皮瓣重建乳房患者，其治療無嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后良好，自體重建治療優(yōu)良率為96.77%，明顯高于假體治療（81.50%）（P＜0.05）；而該文從外觀效果出發(fā)，自體組織重建的優(yōu)良率（81.48%）遠(yuǎn)高于假體重建（56.00%）(P＜0.05)，與已有研究結(jié)果（96.77%vs 81.50%）一致?？梢姡袤w隆乳和自體隆乳各有利弊，但自體脂肪移植隆乳外觀效果更為明顯。

NAC是女性乳房十分重要的組成部分，保留皮膚的乳房切除術(shù)，如能保留NAC對乳腺癌患者乳房重建的美容效果和心理影響較為明顯，對患者的心理變化和對疾病自信心的建立，具有良好的影響，且保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)的推廣應(yīng)用，為乳腺癌患者提供了比較好的治療方法[12]。NAC乳腺癌改良根治術(shù)在年輕女性患者中應(yīng)用較多，乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要來自遺留的乳腺導(dǎo)管上皮，而不是乳房皮膚組織。乳腺癌手術(shù)重點在于完整切除導(dǎo)管上皮和乳腺腺體，以及可能累及局部受累的皮膚和腋窩淋巴結(jié)，保留NAC該方法在保留胸肌的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步保留了乳頭、乳暈，可明顯提高乳腺癌患者的術(shù)后生存質(zhì)量。該研究中顯示，是否保留NAC對乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果影響較大（OR=6.980，P=0.017）。一般而言，重建術(shù)后乳頭的缺失對其外觀效果的影響很大，因此在乳房切除的同時應(yīng)盡量嘗試保留NAC。

準(zhǔn)確把握適應(yīng)證和禁忌證也是乳房重建的重要原則。針對乳腺癌手術(shù)治療患者均可以進(jìn)行乳房重建，但需要提醒的是，乳房重建方法的選擇要以不影響手術(shù)處理及手術(shù)治療時機(jī)為前提，禁忌證是選擇手術(shù)患者需要考慮的首要問題[18-20]：①炎性乳腺癌（IBC）、局部晚期乳腺癌等不宜采用即刻重建乳房的方法來進(jìn)行手術(shù)切除，后者應(yīng)以接受放療為乳房切除術(shù)后首選治療；②吸煙、體質(zhì)肥胖的患者在乳房尋找重建方法的選擇上也要尤為謹(jǐn)慎，該類患者往往會因手術(shù)而引發(fā)系列并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上所述，手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、是否保留NAC會明顯對乳腺癌患者乳房重建術(shù)后外觀效果影響較大，不同手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)的選擇和實施會給乳房重建帶來不同的結(jié)局，制訂科學(xué)合理的乳房再造流程十分重要，應(yīng)結(jié)合患者的自身特點進(jìn)行綜合考慮。另外，該研究具有一定的局限性：該文為單中心研究，且例數(shù)偏少，術(shù)后隨訪時間較短，接下來會增加樣本規(guī)模，選擇多機(jī)構(gòu)進(jìn)一步對該研究內(nèi)容進(jìn)行深入分析。