李明

灌南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇灌南 222500

急性腦梗死屬于臨床常見(jiàn)危重癥之一，病因在于患者腦內(nèi)血管出現(xiàn)阻塞，造成腦組織缺氧、缺血，進(jìn)而壞死。急性腦梗死具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率致死率高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，對(duì)患者的健康、生活均造成不良危害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦梗死發(fā)病率及病死率均位列世界首位，且隨著近幾年人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等轉(zhuǎn)變，患病率呈逐年升高且年輕化趨勢(shì)發(fā)展[1]。及時(shí)、有效治療腦梗死對(duì)提高治療質(zhì)量及患者預(yù)后恢復(fù)均有重要影響。目前臨床多采取早期溶栓方式，能夠有效疏通患者已經(jīng)閉塞的血管，降低壞死病灶范圍，改善患者神經(jīng)功能。但仍有部分患者溶栓治療后難以達(dá)到理想效果，因此，分析影響溶栓質(zhì)量的相關(guān)因素值得臨床進(jìn)一步探討[2]。該文針對(duì)2019年3月—2021年8月該院收治的80例急性腦梗死患者進(jìn)行研究，分析溶栓質(zhì)量影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

時(shí)代向當(dāng)代中國(guó)美術(shù)家提出一個(gè)嚴(yán)肅的歷史任務(wù)：要表現(xiàn)一個(gè)世紀(jì)以來(lái)中華民族的災(zāi)難、屈辱、抗?fàn)?、勝利、進(jìn)步。把民族的特殊經(jīng)歷和心路歷程昭示于世界、警策后人。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇于該院接受溶栓治療的急性腦梗死患者80例，根據(jù)溶栓治療后24 h患者NIHSS評(píng)分差異結(jié)果分組，有效組患者共40例，溶栓治療后NIHSS評(píng)分下降≥4分；男20例，女20例；年齡45～73歲，平均（62.24±1.75）歲。無(wú)效組患者共40例，溶栓治療后NIHSS評(píng)分下降＜4分；男21例，女19例；年齡45～74歲，平均（62.23±1.76）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均確診為急性腦梗死；②均接受溶栓治療；③均同意參與并配合該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他神經(jīng)疾病患者；②抵觸配合研究者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

為所有患者提供阿替普酶注射制劑（注冊(cè)證號(hào)S20160055），將阿替普酶和生理鹽水溶液混合，劑量為0.9 mg/kg，靜脈滴注，阿替普酶第一階段推注總量的10%維持1 min，第二階段用余下的藥物靜脈維持1 h。在第一階段和第二階段給藥過(guò)程中，第二階段給藥完成后的24 h內(nèi)，不給患者提供任何抗凝藥物和其他溶栓藥物，并在第二階段給藥完成的24 h后實(shí)施顱內(nèi)CT掃描，評(píng)估是否發(fā)生顱內(nèi)出血的癥狀，在確認(rèn)無(wú)任何出血性禁忌證后，給予患者常規(guī)抗血小板或者酌情抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

歸納兩組患者一般資料及相關(guān)疾病信息，探討影響溶栓治療質(zhì)量的各項(xiàng)因素。

Study on Carbon Emission Driving Factors and Low-carbon Policy of Transportation Industryin Henan Province

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

同時(shí)，原發(fā)性糖尿病也是影響溶栓治療效果的重要因素。當(dāng)人體血液長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)下，不僅會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜更容易受損，且血小板的聚集能力提升，加之高血糖狀態(tài)會(huì)影響人體脂質(zhì)代謝功能，使得血液黏稠度大幅提升，降低紅細(xì)胞的變形功能，也會(huì)嚴(yán)重影響血管外壁的彈性。部分糖尿病病史較長(zhǎng)者還會(huì)出現(xiàn)血管壁增厚的情況，這也使得粥樣硬化斑塊體積的增長(zhǎng)率顯著提升，使此類(lèi)患者局部腦組織循環(huán)灌注功能呈現(xiàn)嚴(yán)重不良狀態(tài)[11-13]。如患者在發(fā)病前一定時(shí)間內(nèi)血糖控制相對(duì)不理想，且存在持續(xù)性的高血糖波動(dòng)情況，則其血液當(dāng)中的炎性因子、黏附因子的表達(dá)量也會(huì)大幅升高，造成血管組織細(xì)胞快速凋亡，加速內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度。另外受到高血糖狀態(tài)的影響，血液中的無(wú)氧糖類(lèi)物質(zhì)酵解速率加快，使大量乳酸被堆積在血液中，從內(nèi)部形成了乳酸中毒的癥狀，該狀態(tài)下氧自由基合成率會(huì)大幅度提升，提升細(xì)胞正常代謝下的耗氧量、壞死速度，加劇了腦實(shí)質(zhì)水腫程度，對(duì)周?chē)窠?jīng)組織形成了更大的壓迫。因此急性腦梗死患者如存在合并糖尿病的情況，則其時(shí)間窗相比于未合并糖尿病人群更短，如仍按照標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗指標(biāo)開(kāi)展早期溶栓治療，就會(huì)導(dǎo)致治療效果下降[14-15]。

2 結(jié)果

2.1 影響溶栓治療質(zhì)量的單因素分析

1.1.4 心肌穿孔 心肌穿孔的發(fā)生率＜1%，主要發(fā)生在右心室。心肌穿孔引起的心包填塞則是十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是永久起搏器植入術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 影響溶栓治療質(zhì)量的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate Analysis on the quality of thrombolytic therapy[n(%)]

2.2 影響溶栓治療質(zhì)量多因素分析

急性腦梗死是當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病率、致死率、致殘率均相對(duì)較高的病變之一，根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)病群體主要集中在中年和老年階段，該病癥的治療以“時(shí)間”作為關(guān)鍵點(diǎn)，從發(fā)病到最佳溶栓時(shí)機(jī)的整體時(shí)間窗十分有限，越早治療越有利于后續(xù)腦組織功能的恢復(fù)和降低治療后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生概率[3-4]。目前臨床治療急性腦梗死的首選方式仍為早期溶栓干預(yù)，且隨著臨床研究病例數(shù)的累積和不斷地深入，發(fā)現(xiàn)部分患者即便處于最佳溶栓時(shí)間窗內(nèi)仍無(wú)法達(dá)到預(yù)期的治療效果，進(jìn)而在預(yù)后階段出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。為此必須對(duì)影響早期溶栓質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，以便醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)實(shí)際情況最大程度排除影響，提升整體治療效果[5-6]。

兩組患者性別占比、年齡、體質(zhì)量等因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而有效組患者中，合并糖尿病、高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄疾病的占比率，患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分均低于無(wú)效組，同時(shí)發(fā)病至溶栓時(shí)間短于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表2 影響溶栓治療質(zhì)量多因素分析Table 2 Multivariate Analysis on the quality of thrombolytic therapy

3 討論

合并糖尿病、高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間均為影響急性腦梗死患者溶栓治療質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

溶栓時(shí)間窗指的是急性腦梗死患者發(fā)病后醫(yī)生判斷其是否滿(mǎn)足實(shí)施早期靜脈溶栓的核心指標(biāo)，也是入院早期診斷時(shí)不可忽略的指標(biāo)。由于急性腦梗死發(fā)病較急，且患者部分腦組織因缺血狀態(tài)可能已經(jīng)存在壞死的情況，但其中的部分神經(jīng)元細(xì)胞損傷在一定時(shí)間內(nèi)仍處于可逆狀態(tài)下，則在可逆性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡鎿p傷的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)該區(qū)域腦組織的血液灌注，可以使絕大部分神經(jīng)元細(xì)胞得以存活，在恢復(fù)期階段有利于神經(jīng)功能的整體恢復(fù)[7-8]。因此臨床也將溶栓時(shí)間窗視為對(duì)腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞的最佳拯救時(shí)間，如超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗，則神經(jīng)元細(xì)胞的缺血性損傷極大可能轉(zhuǎn)為不可逆狀態(tài)，此時(shí)使用靜脈溶栓治療干預(yù)的實(shí)際意義大幅下降，再考慮溶栓階段可能存在的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，也就導(dǎo)致不推薦在此時(shí)給予溶栓治療。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示，從患者出現(xiàn)異常病癥開(kāi)始，到溶栓治療開(kāi)始的整體時(shí)間段是早期溶栓療效的獨(dú)立影響因素，這一時(shí)間段越短，則溶栓療效越顯著，也就是說(shuō)急性腦梗死患者越早入院接受治療，其神經(jīng)功能恢復(fù)效果越理想。為此，在給予急性腦梗死患者急救時(shí)，應(yīng)盡量減少院前處理時(shí)間、院內(nèi)診斷時(shí)間等，以確保溶栓治療可以在最佳時(shí)間窗內(nèi)完成[9-10]。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄同樣影響著早期溶栓治療效果，如患者合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞的病癥，則溶栓效果會(huì)大幅下降。從解剖學(xué)角度出發(fā)，頸部總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等均屬于腦組織前后血液循環(huán)的主干，當(dāng)梗死病灶位于上述動(dòng)脈血管內(nèi)，會(huì)造成此類(lèi)血管內(nèi)徑大幅減少，或呈現(xiàn)完全閉塞的情況，此時(shí)其腦前區(qū)和后區(qū)的血液灌注量就會(huì)大幅下降，加之病灶周?chē)X組織本身即處于缺血狀態(tài)，使得神經(jīng)元細(xì)胞的損傷程度加重。同時(shí)病灶所處部位可能存在血液湍流的情況，會(huì)導(dǎo)致硬化斑塊的穩(wěn)定性下降，如在溶栓治療前出現(xiàn)斑塊脫落的情況，可能會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)急性腦梗死復(fù)發(fā)的問(wèn)題，嚴(yán)重影響整體溶栓的效果[16-19]。

該次研究結(jié)果顯示，急性腦梗死溶栓治療后有效組患者合并糖尿病、高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄疾病的占比率12.50%、15.00%、10.00%均明顯低于無(wú)效組（P＜0.05）；患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分（10.35±1.31）分低于無(wú)效組；發(fā)病至溶栓時(shí)間（2.52±0.33）h短于無(wú)效組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與田智斌等[20]發(fā)表文章的研究結(jié)果中有效組患者合并糖尿病比率33.33%、合并高血壓比率46.67%、合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比率16.67%均明顯低于無(wú)效組61.76%、73.53%、47.06%（P＜0.05），同時(shí)其研究結(jié)果中有效組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分（10.36±1.17）分低于無(wú)效組，發(fā)病至溶栓治療時(shí)間（2.75±0.72）h短于對(duì)照組（P＜0.05）結(jié)果相一致。該次研究尚存在有待補(bǔ)充完善的內(nèi)容，如未探討患者入院時(shí)血?dú)庵笜?biāo)對(duì)溶栓治療效果的影響，后續(xù)將豐富研究?jī)?nèi)容，加入患者入院時(shí)檢測(cè)血?dú)獾戎笜?biāo)，探討相關(guān)影響因素。

生1：我把幾何圖形分為兩類(lèi)，一類(lèi)是立體的，比如：長(zhǎng)方體、正方體、圓柱、圓錐、球、棱柱、棱錐等；一類(lèi)是平面的，比如：正方形、長(zhǎng)方形、圓、三角形等．

綜上所述，急性腦梗死患者溶栓治療質(zhì)量的影響因素較多，因此患者發(fā)病時(shí)應(yīng)及早就診，同時(shí)關(guān)注患者是否存在合并癥，方便對(duì)癥處理，提高溶栓質(zhì)量。