董瑩慧,張立杰

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000)

缺血性腦卒中是一種突發(fā)、兇險(xiǎn)的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，具有起病急、進(jìn)展快、病死率和致殘率均較高的特點(diǎn)[1]。下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是缺血性腦卒中幸存者最常見(jiàn)的后遺癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙尚缺乏特別有效的康復(fù)治療方法，西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療方案存在手段單一、短期效果不明顯、康復(fù)療程長(zhǎng)、難以達(dá)到理想效果等缺點(diǎn)[2]。近年來(lái)，中醫(yī)針刺治療缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙展示出明顯優(yōu)勢(shì)，療效得到越來(lái)越廣泛的認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、腦髓虧虛、痰瘀內(nèi)阻，導(dǎo)致腦竅閉塞、經(jīng)絡(luò)失濡而發(fā)病，故單純下肢康復(fù)訓(xùn)練并不能達(dá)到治病求本的目的[3]。東垣針?lè)ㄒ浴耙?jīng)導(dǎo)氣”的理論為指導(dǎo)，具有醒腦開(kāi)竅、調(diào)暢氣血、濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)之功效[4]，用于治療缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，能否進(jìn)一步增加患者的臨床獲益，改善患者的腦血流動(dòng)力學(xué)有待商榷。對(duì)此，本研究探討了東垣針?lè)ㄖ委熑毖阅X卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效及對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡50～80歲；②首次發(fā)病且處于穩(wěn)定期；③意識(shí)清楚，能配合針刺治療、康復(fù)訓(xùn)練和院后隨訪；④下肢Brunnstrom 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①因其他原因?qū)е孪轮\(yùn)動(dòng)功能障礙者；②既往行顱腦手術(shù)者；③合并嚴(yán)重的重要臟器功能不全、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者；④具有針刺治療禁忌證者。

1.3一般資料 選擇唐山市中醫(yī)醫(yī)院2020年5月—2021年5月收治的136例缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各78例。對(duì)照組男45例，女33例；年齡50～79(65.8±6.4)歲；病程1～4(1.85±0.74)個(gè)月；下肢Brunnstrom 分級(jí)：Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)9例。觀察組男47例，女31例；年齡51～78(64.8±6.3)歲；病程1～4(1.92±0.71)個(gè)月；下肢Brunnstrom 分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)10例。2組上述一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)(ts202108022)。

1.4治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)治療，根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》予以控制血壓、血糖和血脂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧自由基、抑制血小板聚集、預(yù)防感染等基礎(chǔ)性治療，逐漸開(kāi)展下肢功能訓(xùn)練，如開(kāi)展坐位訓(xùn)練、床上單腿搭橋、腳跟、患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，漸進(jìn)至在保護(hù)下開(kāi)展下床活動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)，直至獨(dú)立站立、行走。觀察組在此基礎(chǔ)上加用東垣針?lè)ㄖ委煟蕴熘?、大杼、足通谷、束骨、少府、太白為主穴，以百?huì)、昆侖、中脘、章門(mén)、足三里為配穴，使用0.25 mm×25 mm無(wú)菌針斜刺天柱、大杼，使用0.25 mm×25 mm無(wú)菌針直刺足通谷、束骨0.5～0.8寸，平刺百會(huì)穴0.5～0.8寸，直刺其他穴位0.3～1.0寸，針刺得氣捻轉(zhuǎn)30 s，留針30 min，每隔15 min行針1次，待局部出現(xiàn)酸脹感后，以邊捻邊提的方式緩慢出針，每日1次，每周針刺治療6次，休息1 d。2組療程均為8周。

1.5觀察指標(biāo) 記錄治療前及治療結(jié)束后1 d臨床痙攣指數(shù)(CSI)、下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)分、Berg平衡量表(BBS)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(MBI)、Holden步行功能分級(jí)(HFAC)、Tinetti步態(tài)評(píng)估量表(TGA)評(píng)分；使用南京科進(jìn)KJ-2V6M型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測(cè)大腦中動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、血管阻力指數(shù)(RI)；治療結(jié)束后1 d評(píng)估2組療效。其中CSI評(píng)分范圍0～16分，評(píng)分項(xiàng)目包括腱反射(0～4分)、肌張力(0～8分)、陣攣(1～4分)；下肢FMA評(píng)分范圍0～34分，評(píng)分項(xiàng)目包括跟腱、膝腱反射、髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展等；BBS評(píng)分范圍0～56分，評(píng)分項(xiàng)目包括站起、坐下、獨(dú)立站立等；MBI評(píng)分范圍0～100分，包括上下樓梯(10分)、洗澡(5分)、活動(dòng)(15分)等10項(xiàng)；HFAC分為0～5級(jí)，記0～5分，分級(jí)越高，評(píng)分越高，步行功能越好；TGA評(píng)分項(xiàng)目為步態(tài)測(cè)試(12分)，評(píng)分越高，平衡功能越好[5-7]。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)下肢Brunnstrom分級(jí)改善幅度評(píng)估療效[8]，下肢Brunnstrom分級(jí)提高2級(jí)及以上為顯效，下肢Brunnstrom分級(jí)提高1級(jí)為好轉(zhuǎn)，下肢Brunnstrom分級(jí)無(wú)提高或下降為無(wú)效，治療總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后CSI評(píng)分、下肢FMA評(píng)分比較2組治療后CSI評(píng)分均明顯降低，下肢FMA評(píng)分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組治療后CSI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，下肢FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者治療前后CSI評(píng)分、下肢FMA評(píng)分比較分)

2.22組治療前后BBS評(píng)分、MBI評(píng)分比較 2組治療后BBS評(píng)分、MBI評(píng)分均明顯升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者治療前后BBS評(píng)分、MBI評(píng)分比較分)

2.32組治療前后HFAC評(píng)分、TGA評(píng)分比較 2組治療后HFAC評(píng)分、TGA評(píng)分均明顯升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者治療前后HFAC評(píng)分、TGA評(píng)分比較分)

2.42組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后大腦中動(dòng)脈的Vs、Vm均明顯增快，RI均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組治療后大腦中動(dòng)脈的Vs、Vm均快于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.52組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率為96.15%，高于對(duì)照組的87.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙治療8周后療效比較 例(%)

3 討 論

缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生、發(fā)展均與腦損傷導(dǎo)致的感覺(jué)傳導(dǎo)通路受阻有關(guān)，康復(fù)訓(xùn)練治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)正常的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)[9]。西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，存在治療周期長(zhǎng)、近期效果不明顯等缺點(diǎn)，在恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能上仍有進(jìn)一步恢復(fù)的潛能。近年來(lái)，越來(lái)越多研究顯示中醫(yī)針刺治療在緩解下肢肌肉痙攣方面具有西醫(yī)難以媲美的優(yōu)勢(shì)[10]?；谥w麻木是缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的典型癥狀，由此認(rèn)為此病屬于中醫(yī)學(xué)“偏枯”范疇，病位在經(jīng)筋，責(zé)之于肝腎，多從氣血理論探討其病機(jī)[11]。古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)于“偏枯”的論述較多，如《蘭室秘藏》記載：“偏枯乃氣血不行。”《類(lèi)證治裁》有載：“偏枯，乃血不運(yùn)、氣不行。”而就缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床特點(diǎn)，考慮病機(jī)為突然遭受情志失調(diào)、外邪侵?jǐn)_等，致使臟腑陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂，脈絡(luò)痹阻，肢體不用；其發(fā)生多以肝腎虧虛為前提[12]。因此，在治療此病時(shí)應(yīng)重點(diǎn)通絡(luò)散瘀、行氣解痙，從而濡養(yǎng)肌肉筋脈，舒筋利節(jié)，恢復(fù)逆亂經(jīng)絡(luò)之氣。

東垣針?lè)ㄓ涊d于《針灸聚英》，認(rèn)為氣機(jī)升降逆亂致中風(fēng)，當(dāng)取各臟之腧穴以引經(jīng)導(dǎo)氣。歷代醫(yī)家認(rèn)為東垣針?lè)ㄟ\(yùn)用緩慢進(jìn)出的針刺手法，能有效恢復(fù)逆亂經(jīng)絡(luò)之氣，平和其氣血。本研究觀察組在西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用東垣針?lè)?，?qiáng)調(diào)得氣后平補(bǔ)平瀉，在留針期間配合肢體進(jìn)行抬舉運(yùn)動(dòng)，令感傳順暢，氣至病所，使機(jī)體氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)疏通和陰陽(yáng)平衡。在東垣針?lè)ㄖ委熯^(guò)程中，刺激天柱穴使腦竅受經(jīng)絡(luò)之氣血濡養(yǎng)，滑利筋骨；大杼穴能調(diào)節(jié)督脈，通髓到腦，與天柱穴共同將氣血津液輸送至下肢；足通谷穴、束骨穴、昆侖穴均位于膀胱經(jīng)，能共同振陽(yáng)通絡(luò)，濡養(yǎng)筋骨；少府穴位于心經(jīng)，能益氣調(diào)神，平息心、肝、肺逆亂之經(jīng)氣；太白穴位于足太陰脾經(jīng)，補(bǔ)氣為主，與章門(mén)穴配合，促進(jìn)局部氣血流通；足三里穴能舒筋活絡(luò)、扶正培元；中脘穴性屬陰，百會(huì)穴性屬陽(yáng)，刺激兩穴，使陰平陽(yáng)秘。通過(guò)東垣針?lè)ù碳ど鲜鲋T穴，進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)氣至病所的效應(yīng)，使機(jī)體氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)疏通和陰陽(yáng)平衡，與西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練緩解肌肉痙攣、降低肌張力和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的這一觀點(diǎn)相契合。從本研究結(jié)果可知，觀察組治療后下肢運(yùn)動(dòng)功能及整體康復(fù)效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明東垣針?lè)纱龠M(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣出于腦，四肢百骸均受控于腦，對(duì)于缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，其病位在腦，在針刺治療中宜以調(diào)理髓海作為治療重點(diǎn)[13]。東垣針?lè)ㄖ委熑毖阅X卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，重點(diǎn)針刺頭部腧穴，涉及足太陽(yáng)經(jīng)腧穴最多，具有推動(dòng)氣血輸布全身，宏觀調(diào)控機(jī)體臟腑及氣血的功效，起到調(diào)理髓海的作用。國(guó)外研究表明，腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的血流灌注量降低是缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的始動(dòng)因素，而大腦皮質(zhì)在功能和結(jié)構(gòu)上是動(dòng)態(tài)可變的，改善腦血流動(dòng)力學(xué)被公認(rèn)為是提高患者運(yùn)動(dòng)控制能力的關(guān)鍵所在[14-15]。然而關(guān)于東垣針?lè)ǜ纳颇X血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究鮮有報(bào)道。對(duì)此，本研究比較2組治療前后的腦血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果顯示，觀察組治療后大腦中動(dòng)脈的Vs、Vm均快于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組，與王雪等[16]報(bào)道針刺治療能促進(jìn)缺血性腦卒中患者缺血、缺氧病灶側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流量，修復(fù)運(yùn)動(dòng)中樞的觀點(diǎn)相契合，提示東垣針?lè)ǜ纳颇X血流動(dòng)力學(xué)可能是其發(fā)揮療效的途徑之一?；诒狙芯拷Y(jié)果及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為東垣針?lè)ǖ奶厣皠?chuàng)新之處在于不拘泥于常規(guī)針刺療法，取穴嚴(yán)謹(jǐn)有序，重用特定穴，明確規(guī)范手法操作、刺激，針刺時(shí)間和補(bǔ)瀉強(qiáng)度，可重復(fù)性好，操作性強(qiáng)，安全可靠，更易于臨床推廣。

綜上所述，東垣針?lè)ㄖ委熑毖阅X卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙療效確切，可顯著提高下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善腦血流動(dòng)力學(xué)可能是其發(fā)揮療效的途徑之一。應(yīng)當(dāng)指出的是，本研究樣本量不多，未觀察東垣針?lè)ǖ拈L(zhǎng)期效應(yīng)，在施用東垣針?lè)跋轮δ茉u(píng)估時(shí)需患者配合，不能排除霍桑效應(yīng)對(duì)研究結(jié)果的影響，下一步研究需擴(kuò)大研究規(guī)模，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，深入分析其遠(yuǎn)期療效及作用機(jī)制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。