陸雪冬

作者單位：530300 廣西壯族自治區(qū)南寧，橫州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

在臨床診療中，與檢驗科室的溝通是醫(yī)療服務中必不可少的內容，也是保證檢驗工作質量、提高診斷準確度、減少診療失誤的重要環(huán)節(jié)［1］。檢驗醫(yī)師與臨床醫(yī)師進行溝通并對檢驗結果進行解釋，是檢驗科與臨床科室聯(lián)系交流以及參與臨床診療的橋梁，也是保證實驗室檢驗結果的準確性、及時性，從而使醫(yī)療過程更加合理有效、安全規(guī)范的關鍵環(huán)節(jié)。檢驗科發(fā)現(xiàn)患者檢驗結果異常時，應及時與臨床科室溝通，結合患者的病歷信息，及時提供實驗室檢驗結果的解釋，往往能幫助臨床醫(yī)生查漏補缺，找出關鍵信息，有助于患者得到及時有效的治療。

凝血功能異?；颊咭壮霈F(xiàn)皮下出血點、紫癜、牙齦出血等癥狀，嚴重時可發(fā)生顱內出血、上消化道出血、失血性休克等嚴重后果，甚至危及患者生命。重視對凝血檢驗結果的解釋，尤其是對凝血嚴重異常結果進行分析，及時與臨床醫(yī)生進行溝通，協(xié)助臨床醫(yī)生尋找出現(xiàn)異常結果的原因，對于避免患者發(fā)生危及生命的大出血起到至關重要的作用?，F(xiàn)報告本院收治的2例凝血功能異常患者，檢驗醫(yī)師通過尋找異常結果產(chǎn)生原因，對異常結果進行分析解釋，旨在闡述檢驗醫(yī)師與臨床溝通的重要性。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)本院倫理審批（審批號：20220106），受檢者及家屬知情同意。

1 病例1

1.1 患者資料 患者為50歲女性，因面色蒼白伴雙下肢水腫7 d，于2021年7月29日10：10由急診科收入本院。入院時體溫37 ℃，脈博101次/min，呼吸頻率20次/min，血壓108/91 mm/Hg（1 mmHg≈ 0.133 kPa）?；颊呒韧兄橇φ系K，平素生活可部分自理，與人交流困難，并伴言語不清，無法表述病情。由家屬代述該患者于7 d前無明顯誘因開始出現(xiàn)面色蒼白，伴全身多處瘀斑，雙下肢水腫，無顏面水腫，無嘔吐、嘔血及解黑便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。在當?shù)卦\所給予利尿消腫治療，無具體就診病歷，具體用藥情況不詳，無好轉，遂轉至本院。入院時患者意識清楚，精神一般，無特殊病史，無輸血史，無藥物、食物過敏史?；颊咧囟蓉氀?，全身多處皮膚可見散在瘀斑，最大面積達7 cm×8 cm，其余皮膚及黏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。

1.2 檢驗結果及分析

1.2.1 7月29日12：48血常規(guī)及凝血五項檢測 ① 血常規(guī)檢測結果顯示，白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）10.54×109/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）40 g/L，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）321×109/L。 ② 凝血五項檢測結果顯示，活化部分凝血活酶時間（acivated partial thromboplastin time，APTT）181.4 s，凝血酶時間（thrombin time，TT）15.3 s，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）5.11 g/L，D-二聚體1.09 mg/L，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）結果檢測不出，顯示為“*”，對標本進行復查，結果一致。檢測過程中Sysmex cs-2000i血凝儀中PT的檢測曲線為水平線，說明加入樣品及試劑后至檢測結束，檢測杯內未發(fā)生凝固反應，檢測結果超出了儀器的檢測范圍，表明該患者的PT結果明顯異常。因此立即與臨床醫(yī)生溝通，并協(xié)助進行病因分析和排查。

1.2.2 病因分析排查

1.2.2.1 標本是否凝集 接收標本時，觀察標本無凝集現(xiàn)象，且如果標本凝集會引起Fib水平下降，患者Fib為5.11 g/L，因此排除標本存在凝集。

1.2.2.2 是否存在彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC） 患者PLT為321×109/L， Fib為5.11g/L，可以初步排除DIC。

1.2.2.3 判斷患者是否為重癥肝病患者 臨床上，如果重癥肝病患者的PT、APTT水平明顯異常，其他凝血功能指標也應顯示異常，但該患者TT、Fib正常。且經(jīng)查看肝功能指標均正常，故予排除。

1.2.2.4 患者是否使用華法林類抗凝血藥 經(jīng)臨床醫(yī)生問診，該患者未使用華法林類抗凝血藥。

1.2.2.5 患者是否為抗凝血類殺鼠藥中毒 經(jīng)與臨床醫(yī)生溝通，得知患者系智力障礙者，平素生活雖能自理，但不能辨別藥品及危險品，且無智力正常的家屬陪同生活，結合臨床癥狀存在重度貧血貌，全身多處皮膚可見散在瘀斑，最大面積達7 cm×8 cm，否認服用華法林及其他抗凝血藥物，考慮患者誤服抗凝血類殺鼠藥的可能性大，從而導致PT結果嚴重異常，超出血凝儀檢測范圍而檢測不出，該儀器對PT的檢測限為80 s，按PT＞80 s發(fā)出報告。立即向臨床醫(yī)生報告危急值結果，并考慮患者誤服抗凝血類殺鼠藥的可能性，建議立即注射維生素K1拮抗殺鼠藥的抗凝血作用，輸注冰凍血漿補充凝血因子，快速糾正凝血功能紊亂，輸注去白細胞懸浮紅細胞糾正貧血。給予上述治療措施后，當日21：42患者凝血五項結果為PT 15.6 s，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.32，APTT 22.4 s、Fib 4.8 g/L、D-二聚體1.51 mg/L，Hb上升為52 g/L。從發(fā)現(xiàn)凝血功能異常到患者凝血功能基本恢復正常只用了數(shù)小時，注射維生素K1及輸注血漿的療效顯著。

1.3 病例討論

1.3.1 PT是目前最常用的凝血功能初篩指標 臨床上常見的凝血功能檢查項目包括常規(guī)術前凝血功能篩查、出血傾向評估以及抗凝藥物監(jiān)測。血漿PT是在待檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（如人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和Ca2+，使凝血酶原轉化為凝血酶，凝血酶使Fib轉化為纖維蛋白。PT能反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和Fib在血漿中的水平，是外源性凝血系統(tǒng)的篩查指標。PT延長可見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥或低（無）纖維蛋白原血癥患者，以及獲得性DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥患者，其血液循環(huán)中有抗凝物質〔如口服抗凝劑、肝素和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）〕存在。本病例中，患者無既往出血史和輸血史，肝功能正常，無肝素、華法林等抗凝血藥物用藥史，結合患者有智力障礙，居住的房屋外有殺鼠誘餌投放情況，考慮患者血液循環(huán)中抗凝血物質為抗凝血殺鼠藥中毒造成的可能性比較大。

1.3.2 抗凝血殺鼠藥的中毒癥狀及臨床表現(xiàn) 抗凝血殺鼠藥是目前我國允許生產(chǎn)和使用的主要慢性殺鼠藥，其中溴敵隆就是一種被廣泛應用的高效抗凝血殺鼠藥［2］。殺鼠藥中毒的主要臨床癥狀是皮膚黏膜出血，另有消化道出血、血尿、腹痛、女性患者月經(jīng)量增多，少見有軟組織血腫、顱內出血等。長時間反復出血、多器官同時出血是其特征性表現(xiàn)，出血嚴重可造成失血性貧血，甚至消化道大出血、顱內出血等重要器官出血，病死率高達8%［3］。

1.3.3 抗凝血殺鼠藥的中毒機制 抗凝血殺鼠藥在化學結構上分類有4-羥基香豆素類和茚滿二酮類。溴敵隆是典型的第二代香豆素類抗凝血殺鼠藥，其毒性是華法林的100倍。因香豆素類抗凝血殺鼠藥的結構與維生素K類似，可競爭性抑制維生素K被吸收，干擾肝臟對維生素K的攝取和利用，抑制肝臟合成維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而干擾凝血活酶和凝血酶的生成，致使TT和PT延長［4］。因抗凝血殺鼠藥對體內已合成的凝血因子沒有影響，患者中毒當日的凝血功能指標可無明顯異常，因此中毒癥狀出現(xiàn)較緩慢，多發(fā)生于中毒后2～3 d，部分患者可達7～10 d，結合病史隱匿，故對臨床診斷造成很大困擾［5］。

1.3.4 維生素K1為抗凝血殺鼠藥的特效解毒劑，對抗凝血類殺鼠藥中毒患者，應早期足量使用維生素K1［6］。抗凝血殺鼠藥具有脂溶性，其代謝時間與半衰期（half life，T1/2）均較長，使用維生素K1至少要持續(xù)2個月，且患者應被告知療程結束后還需要對凝血功能進行復查，以防二次發(fā)作，在停止使用維生素K1之后的3～7 d內需要復查TT，根據(jù)檢測結果確定可否停止用藥。

1.3.5 近年來，由于多種原因，由溴敵隆和溴鼠靈抗凝血類殺鼠藥引起的中毒患者逐漸增多，其臨床表現(xiàn)及病程特點與傳統(tǒng)的急性滅鼠藥中毒不同，容易造成對該疾病的誤診和誤治［7］。抗凝血殺鼠藥中毒癥狀出現(xiàn)較緩慢且病史隱匿，尤其在患者有智力障礙或患者為幼兒，無法準確表達是否有接觸史等情況時，會對臨床診斷造成很大困擾。在凝血功能檢測結果方面，抗凝血殺鼠藥中毒患者往往出現(xiàn)異常檢測結果，如PT、APTT明顯異常，TT、Fib正?；蛑挥休p微異常。檢驗人員在發(fā)現(xiàn)這些異常結果時，應及時與臨床醫(yī)師進行溝通并對檢驗結果進行分析。檢驗科若能發(fā)揮優(yōu)勢，從實驗數(shù)據(jù)出發(fā)、抽絲剝繭，往往能幫助臨床補漏，甚至找出關鍵信息，讓臨床醫(yī)生在迷茫中豁然開朗。

2 病例2

2.1 患者資料 患者為73歲女性，27 d前無明顯誘因出現(xiàn)言語欠清，當時無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無肢體乏力等不適，病后至當?shù)貍€體診所輸液治療（具體不詳），經(jīng)治療癥狀未見好轉，現(xiàn)為進一步診治而來本院急診科就診。行頭顱CT提示：① 右側放射冠腔隙性腦梗死；② 腦萎縮。急診科以“腦梗死”收入本院內一科，入院時患者訴言語欠清，雙下肢乏力，伴腰部及右髖部疼痛，納差。有“腰痛”病史10年，自行在個體診所取藥治療（具體不詳）可好轉，近4 d腰痛明顯，不能行走。有“痛風性關節(jié)炎”病史5年，左踝關節(jié)紅腫疼痛，局部膚溫稍高。否認糖尿病、甲狀腺機能亢進病史，否認肝炎、肺結核等傳染病史，無輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。體溫36.8 ℃，脈搏 75次/min，呼吸頻率20次/min，血壓151/87 mmHg，臥入。皮膚黏膜色澤正常，無蒼白，無出血點、紫癜、瘀斑、血腫。骶尾部可見10 cm×5 cm大小壓瘡，右臀部可見2 cm×1 cm大小壓瘡，局部有少量滲液。診斷：褥瘡并感染。經(jīng)治療后，10月5日患者訴言語欠清較前稍好轉，全身乏力，納差，意識清楚，精神欠佳，皮膚黏膜蒼白。根據(jù)以上情況，行血常規(guī)及生化檢驗。經(jīng)檢測Hb 51 g/L，普通生化管放置于水浴箱1 h，未見血液凝固。對未使用抗凝藥物及凝血功能正常的患者，將采集的血液放入用于生化檢驗的普通生化管，經(jīng)放置水浴箱數(shù)分鐘至十幾分鐘，血液會自行凝固。該患者的普通生化管血液放置水浴箱1 h，未見血液凝固，考慮采血時可能有大量液體混入或患者血液處于低凝狀態(tài)。與采血護士聯(lián)系，排除了在輸液端采血的情況。患者入院時凝血功能及肝功能指標檢測結果基本正常，就患者血液低凝狀態(tài)與醫(yī)生進行溝通，詢問患者是否使用抗凝藥物，以及是否有皮下出血點。經(jīng)與臨床溝通得知，患者使用抗血小板藥物，經(jīng)仔細檢查，發(fā)現(xiàn)患者雙上肢可見散在瘀斑，患者皮膚黏膜蒼白，Hb水平明顯下降，初步推斷凝血功能存在異常，建議對患者進行凝血功能檢測。9月25日入院時及10月5日該患者的血常規(guī)及生化檢測結果見表1。

表1 1例73歲女性腦梗死患者9月25日入院時及10月5日血常規(guī)和生化檢驗指標比較

2.2 分析PT、APTT延長原因 凝血功能指標檢測結果顯示，該患者入院時凝血功能正常，中度貧血，CRP ＞200 mg/L，感染嚴重，腎功能異常，血清K+水平明顯升高。10月5日患者的腎功能指標、血清K+、CRP水平基本恢復正常，說明患者病情明顯好轉，感染得到有效控制。但是患者PT、APTT明顯延長，Hb水平明顯下降?；颊呤褂每寡“逅幬?，但入院前已使用，入院時凝血指標正常，大便潛血試驗陰性，說明患者使用抗血小板藥物不是引起PT、APTT明顯延長和Hb水平下降的原因。立即對患者PT、APTT延長的原因進行分析，患者入院時凝血功能正常，排除先天性凝血功能異常。從凝血因子的來源及去路進行分析，患者無外傷導致的大量出血，無DIC表現(xiàn)，去路正常。來源方面，患者肝功能正常，TT、Fib正常，以PT延長為主，考慮為維生素K缺乏引起依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ生成不足。經(jīng)溝通得知，患者無使用華法林類藥物史。患者因褥瘡并感染，血常規(guī)提示W(wǎng)BC、中性粒細胞計數(shù)（neutrophil count，NEU）、CRP水平均偏高，感染嚴重，從9月25日至10月5日，給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療?；颊吣I功能異常，進食量少，頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉可以使維生素K的腸道合成受阻，并阻礙了其代謝和循環(huán)，進而導致依賴維生素K的凝血酶原及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成減少，造成凝血功能異常。綜合患者的凝血指標檢測結果，以及患者的用藥史，可以考慮患者因使用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉引起依賴維生素K的凝血因子生成不足，進而導致凝血結果異常。建議停用頭孢哌酮 鈉-舒巴坦鈉，注射維生素K1，快速糾正凝血功能紊亂。經(jīng)以上治療，患者10月6日檢查結果可見PT 42.3 s，APTT 74.4 s，10月7日檢查結果可見PT 74.4 s，APTT 25.2 s，PT、APTT已恢復正常。

2.3 病例討論

2.3.1 頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉為復方制劑，其組分頭孢哌酮與舒巴坦的比例為2∶1，是第3代頭孢類抗菌藥物，殺菌力強， 抗菌譜廣，常用于敏感菌所致的上下呼吸道感染、上下泌尿道感染、腹膜炎、膽囊炎、膿毒癥、皮膚和軟組織感染、骨骼及關節(jié)感染、盆腔炎、淋病和其他生殖系統(tǒng)感染。第3代頭孢菌素類抗菌藥物導致的血液系統(tǒng)不良反應以凝血功能障礙或出血、溶血性貧血為多見，分別占57.9%和 19.8%［8］。凝血功能障礙的具體表現(xiàn)為PT和APTT延長，嚴重時可導致肉眼血尿、消化道出血、皮下出血等［9］。導致凝血功能障礙的原因目前認為主要是由于大部分頭孢哌酮經(jīng)膽汁排入腸道，腸道正常菌群被抑制，而腸道菌群中的大腸埃希菌是合成維生素K的重要細菌，其對頭孢哌酮極其敏感，小劑量（≤0.25 mg/L）的頭孢哌酮即可抑制約80%的大腸埃希菌，大量的大腸埃希菌受到抑制，導致維生素K的合成明顯減少，最終因維生素K缺乏引起凝血功能障礙。另外，頭孢哌酮分子結構中的N甲基硫代四氮唑基團與谷氨酸分子結構相似，與維生素K在肝微粒體中競爭性結合谷氨酸γ-羧化酶，使依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成減少［10］。 維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏涉及內源性及外源性凝血系統(tǒng)，因此維生素K缺乏可導致APTT、PT延長。

2.3.2 在臨床檢驗工作中，對于入院時患者凝血功能正常，而入院后凝血功能異常且以PT、APTT延長為主要表現(xiàn)的檢驗結果，應及時與臨床進行溝通，了解患者的病歷信息，與臨床醫(yī)生共同分析凝血結果異常的原因，為患者的診療提供方向，及時糾正凝血功能障礙，避免發(fā)生失血性休克、顱內出血等嚴重后果。同時建議臨床應用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉治療感染時，在用藥前后及治療過程中動態(tài)監(jiān)測患者凝血功能的變化，及時發(fā)現(xiàn)出血跡象，預防嚴重出血事件的發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)凝血指標明顯異常，應立即停藥，并予維生素K1糾正凝血障礙，嚴重時可輸注新鮮冰凍血漿，補充凝血因子。

3 總結與分析

綜上所述，臨床與檢驗科室的溝通是國際標準化組織醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則（ISO 15189） 的基本要求，準則中明確指出，醫(yī)學實驗室是為臨床醫(yī)生和患者服務的，不僅要提供準確的檢驗報告， 還要為臨床提供必要的咨詢服務［11-12］。與臨床溝通已成為檢驗科日常工作中非常重要的內容，是提高檢驗質量、檢驗能力和檢驗價值的重要環(huán)節(jié)。疾病表象是臨床醫(yī)師最先接觸和最容易感覺到的（如患者自述的腹痛、頭痛、頭暈癥狀以及血壓、脈搏的變化等），而各種標本檢測參數(shù)的高低和是否異常則是檢驗醫(yī)師最先觀察到的［13］。發(fā)現(xiàn)異常檢驗結果時及時與臨床溝通，并對實驗室檢驗結果進行解釋，尤其是對嚴重異常結果的解釋，以及對臨床提出的建設性意見，都對臨床診療起到非常重要的作用。一名優(yōu)秀的檢驗醫(yī)師不僅要將能力用于標本檢測任務的完成，還應該更好地將能力發(fā)揮到協(xié)助臨床，影響并幫助臨床醫(yī)師，讓患者得到更及時有效的治療。一名優(yōu)秀的檢驗醫(yī)師除了要有扎實醫(yī)學檢驗知識和掌握一定的臨床知識外，還應同時具備綜合運用臨床醫(yī)學與檢驗醫(yī)學知識的能力，從而可達到能為臨床提出建設性咨詢會診的目的。重視檢驗科與臨床科室的溝通，以及對檢驗結果的解釋，讓檢驗結果真正幫助到臨床，才能彰顯檢驗學科的重要性，從而提高醫(yī)學檢驗在醫(yī)療行業(yè)中的地位。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突