張揚(yáng) 梁靜

作者單位：830002 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）在創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)置換術(shù)后的發(fā)病率為45%～84%［1-2］，是骨科大手術(shù)經(jīng)抗凝預(yù)防措施后發(fā)生率仍較高（10.0%～ 25.9%）的并發(fā)癥［3］。DVT發(fā)生的最常見原因是血液高凝狀態(tài)，選擇一種合適的方式監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)對(duì)早期預(yù)測(cè)血栓形成具有重要意義。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）作為一種能夠提供血栓形成過程中動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)和圖像的手段，已被廣泛應(yīng)用于凝血功能評(píng)估中［4-5］。有研究指出，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TEG各指標(biāo)在血栓形成過程中的變化可作為早期預(yù)測(cè)血栓形成的一種方式［6-7］。有研究表明，D-二聚體能有效反映機(jī)體的纖溶亢進(jìn)程度，對(duì)患者凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且能夠作為預(yù)測(cè)血栓形成的重要標(biāo)志物［8-9］。本研究擬通過TEG參數(shù)和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)，觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）圍手術(shù)期患者的凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估上述指標(biāo)在DVT預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年6月—2021年10月于本院行THA的68例患者作為觀察組；另外選擇同期本院35名健康體檢者作為對(duì)照組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 行THA；② 術(shù)前彩色多普勒檢查DVT陰性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并重要器官嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者，或患有影響凝血系統(tǒng)疾病的患者；② 既往有血栓病史及嚴(yán)重血液病的患者。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：LFYLLSC20200907-19）， 所有檢測(cè)均獲得過受檢者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法 觀察組68例患者均在全身麻醉下完成THA，所有患者均于術(shù)前（T0）、術(shù)后第1天（T1）、第3天（T2）、第7天（T3）分別采集空腹靜脈血3.6 mL，置于2個(gè)枸櫞酸鈉抗凝管中（各1.8 mL）， 分別用于檢測(cè)TEG參數(shù)和D-二聚體。TEG參數(shù)包括：① 凝血反應(yīng)時(shí)間（reaction time，R值），即從開始檢測(cè)至纖維蛋白凝塊形成的時(shí)間，正常參考值范圍5～10 min，低于5 min則提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)；② 凝固時(shí)間（kinetics time，K值），即從R值時(shí)間終點(diǎn)到描記幅度達(dá)到20 mm所用時(shí)間；③ 凝固角（solidification angle，α角），即從血凝塊形成點(diǎn)到最大曲線弧度所做切線與水平線的夾角；④ 最大振幅（maximal amplitude，MA），即曲線上圖形兩側(cè)之間的最寬距離；⑤ 凝血指數(shù)（coagulation index，CI），用于評(píng)價(jià)整個(gè)凝血過程。在R值超過10 min、MA低于50 mm、CI低于-3、α角小于53°時(shí)，血液凝固性降低，在R值低于5 min、MA超過70 mm、CI高于3時(shí)，血液凝固性增高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組與對(duì)照組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組的一般資料比較

2.2 觀察組與對(duì)照組THA術(shù)前TEG各參數(shù)比較 對(duì)照組THA術(shù)前的TEG各參數(shù)均處于正常參考值范圍內(nèi)，觀察組的凝血指標(biāo)檢查結(jié)果大部分正?；蜉p微異常。觀察組患者手術(shù)前R值、K值均在正常參考值范圍內(nèi)，而MA、α角稍高于正常參考值范圍，但與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組TEG各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組TEG各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：TEG為血栓彈力圖，R值為凝血反應(yīng)時(shí)間，K值為凝固時(shí)間，α角為凝固角，MA為最大振幅，CI為凝血指數(shù)

組別 例數(shù)（例） R值（min） K值（min） α角（°）對(duì)照組 35 6.87±1.26 2.17±0.37 58.8±3.5觀察組 68 6.60±1.26 1.93±0.44 61.0±2.9 t值 -0.657 -1.744 2.011 P值 0.515 0.089 0.058組別 例數(shù)（例） MA（mm） CI對(duì)照組 35 61.9±3.2 -0.73±1.23觀察組 92 64.4±4.1 -0.18±1.67 t值 1.890 1.050 P值 0.0660.248

2.3 觀察組治療前與治療后不同時(shí)間點(diǎn)TEG各參數(shù)和D-二聚體水平變化比較 觀察組術(shù)后1 d的 α角、MA、CI、D-二聚體水平均明顯高于THA術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而R值、K值 水平與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組術(shù)后3 d α角、MA、CI、D-二聚體水平均明顯高于THA術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而R值、K值水平與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組術(shù)后7 d的MA及D-二聚體水平均明顯高于THA術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而R值、K值、α角、CI水平與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組術(shù)后3 d TEG各指標(biāo)與術(shù)后1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；僅D-二聚體水平明顯高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，T0時(shí)，患者D-二聚體水平處于正常參考值范圍，但T1時(shí)間點(diǎn)后，患者D-二聚體水平較T0明顯上升，T2時(shí) D-二聚體水平繼續(xù)升高至峰值，至T3時(shí)開始下降，但仍高于T0時(shí)。T0時(shí)，患者TEG各參數(shù)均處于正常參考值范圍；T1～T2時(shí)，K值、R值均較T0時(shí)縮短，α角、MA和CI增大，且隨時(shí)間呈進(jìn)行性加重；T3時(shí)，K值、R值開始升高，α角、MA和CI水平開始下降。見表3。

表3 觀察組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)TEG各參數(shù)和D-二聚體水平變化比較（±s）

表3 觀察組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)TEG各參數(shù)和D-二聚體水平變化比較（±s）

注：TEG為血栓彈力圖，R值為凝血反應(yīng)時(shí)間，K值為凝固時(shí)間，α角為凝固角，MA為最大振幅，CI為凝血指數(shù)；T0為手術(shù)前，T1為術(shù)后1 d，T2為術(shù)后3 d，T3為術(shù)后7 d；與T0比較，aP＜0.05；與T1比較，bP＜0.05

時(shí)間 例數(shù)（例） R值（min） K值（min） α角（°） MA（mm） CI D-二聚體（mg/L）T0 68 6.60±1.25 1.93±0.4461.0± 2.9 64.4±4.1 -0.18±1.67 0.49±0.45 T1 68 6.43±1.95 1.69±0.6168.1± 5.1 a 75.7±7.3 a 0.89±2.70 a 5.06±3.82 a T2 68 6.84±2.21 1.75±0.5666.9± 6.2 a 76.2±7.3 a 1.10±2.58 a 5.52±3.98 a T3 68 7.05±2.06 2.23±2.2164.3±11.274.7±8.7 a 0.25±4.92 3.93±2.85 ab

2.4 TEG與D-二聚體單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DVT的陽性檢出率比較 術(shù)后7 d，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，觀察組68例患者中14例發(fā)生DVT，其中小腿肌間靜脈叢血栓13例，小腿腘靜脈血栓 1例。TEG與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DVT的檢出率高 于TEG或D-二聚體單獨(dú)檢測(cè)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 TEG與D-二聚體單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DVT的陽性檢出率比較

3 討論

血栓形成是關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其對(duì)手術(shù)療效有較大影響，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)肢體殘疾，也是手術(shù)期間患者死亡的最主要因素之一［10-11］。本研究中，共有14例患者發(fā)生DVT，其中有13例出現(xiàn)小腿肌間靜脈叢血栓，1例出現(xiàn)小腿腘靜脈血栓。有研究表明，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，雖然采取早期抗凝預(yù)防措施，但仍會(huì)有部分患者出現(xiàn)血栓，而術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)是誘發(fā)血栓事件的關(guān)鍵因素，因此在臨床工作中尋找監(jiān)測(cè)指標(biāo)來預(yù)防血栓是十分必要的。傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)僅能針對(duì)血栓形成過程中某個(gè)特定階段或某些特定成分進(jìn)行判斷，無法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓形成的全過程［12］。TEG作為一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液凝固過程的分析處理方法，能完整監(jiān)測(cè)從凝血開始至血栓形成的全過程。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，TEG能夠有效檢測(cè)血栓形成，動(dòng)態(tài)分析抗凝藥物的療效，減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。但目前關(guān)于TEG預(yù)測(cè)血栓形成的診斷效能尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)存在DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者是否能在TEG監(jiān)測(cè)下進(jìn)行有效預(yù)防值得關(guān)注。

TEG在臨床上一個(gè)重要應(yīng)用領(lǐng)域是監(jiān)測(cè)手術(shù)患者的凝血狀態(tài)［15］。本研究中TEG監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，患者術(shù)后R值縮短，CI延長(zhǎng)，MA及α角增大，均提示其處于不同程度的高凝狀態(tài)。而隨著術(shù)后病情進(jìn)展，患者凝血狀態(tài)被激活，術(shù)后1～3 d凝血功能持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，提示高凝狀態(tài)加劇。有研究表明，TEG參數(shù)中，α角、R值、CI及MA的改變均與術(shù)后機(jī)體高凝狀態(tài)密切相關(guān)，需警惕DVT形成，并及時(shí)采取預(yù)防措施［16］。

有研究顯示，62%的創(chuàng)傷手術(shù)患者在術(shù)后第1天 存在R值縮短或α角、MA升高等高凝表現(xiàn)［17］，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，患者THA術(shù)后1 d的R值明顯低于術(shù)前，MA水平明顯高于術(shù)前，提示患者術(shù)后的R值和MA水平與術(shù)前存在差異，這可能是由于手術(shù)可對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，導(dǎo)致血液的黏滯性增加，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，且當(dāng)R值低于正常參考值范圍，MA值高于正常參考值范圍時(shí)，患者存在血液高凝狀態(tài)和形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

D-二聚體為特異性交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，正常病理和生理?xiàng)l件下，凝血系統(tǒng)和凝血酶激活可對(duì)纖維蛋白產(chǎn)生作用，形成交聯(lián)纖維蛋白，激活纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白降解，進(jìn)而形成D-二聚體［18］。D-二聚體水平反映了纖維蛋白溶解功能，只要血管內(nèi)纖維溶解異常活動(dòng)及血栓形成，其水平就會(huì)升 高［19］，因此，D-二聚體被認(rèn)為是高凝狀態(tài)的有效分子標(biāo)志物，通過對(duì)其水平的檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)DVT。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d患者D-二聚體水平開始升高，在術(shù)后3 d達(dá)到峰值，與信鴻杰等［20］的研究結(jié)果一致。有研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者D-二聚體水平的變化對(duì)預(yù)測(cè)DVT發(fā)生具有敏感性［21］。本研究結(jié)果顯示，TEG與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DVT的檢出率（93.9%）明顯高于TEG（78.6%）或D-二 聚體（71.4%）單獨(dú)檢測(cè)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，TEG各參數(shù)是預(yù)測(cè)患者術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)的良好指標(biāo)，TEG與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)血栓事件發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突