尹帥 陳晨 尹春彪 舒適 姚明明 張明

冠心病是由冠狀動脈（下稱冠脈）粥樣硬化、冠脈痙攣和血管腔阻塞導(dǎo)致的心臟疾病，其中無癥狀性心肌缺血在所有冠心病中發(fā)病率和病死率均位居第一[1-2]，但患者常常缺乏心肌缺血的臨床表現(xiàn)，很難判斷疾病的發(fā)展階段，導(dǎo)致猝死風(fēng)險增加[3]。因此，提高無癥狀性心肌缺血的檢出率至關(guān)重要[4-5]。冠脈造影是診斷無癥狀性心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對心肌缺血具有良好的診斷效能，但操作要求和成本較高，動態(tài)心電圖是診斷無癥狀性心肌缺血的常用方法，ST 段呈水平或向下壓低常提示心肌缺血發(fā)作，QTc間期反映心室電極變化，與心肌缺血密切相關(guān)[6]。QTc間期的變化與心肌損傷和局部缺血有關(guān)，是反映心室復(fù)極化的重要指標(biāo)[7-8]。本研究旨在探討動態(tài)心電圖QTc 間期對老年無癥狀性心肌缺血的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018 年2 月至2020 年5 月馬鞍山市人民醫(yī)院門診接診高度懷疑為無癥狀性心肌缺血（均無明顯臨床癥狀，但心電圖、超聲心動圖等顯示心電活動、心肌血流灌注等異常）的老年患者150例，其中男88 例，女62 例，年齡60～85（72.3±7.6）歲。行冠脈造影檢查，將確診為無癥狀性心肌缺血（冠脈狹窄≥50%）患者93 例設(shè)為觀察組，男52 例，女41 例，年齡60～85（72.3±6.7）歲。其余57 例設(shè)為對照組，對照組男36 例，女21 例，年齡60～85（71.0±7.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年無癥狀性心肌缺血患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床冠心病診斷與治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）年齡60～85歲；（3）冠脈狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病及其他類型冠心??；（2）電解質(zhì)紊亂；（3）甲亢；（4）嚴(yán)重感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號：（HZCH-2022）快審第（001）號]，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影檢查 采用常規(guī)消毒和麻醉后，通過右股動脈或橈動脈穿刺，通過德國西門子Axiom Artis dra 平板探測器全數(shù)字化血管造影系統(tǒng)，使用Judkins 方法對左右冠脈進(jìn)行成像。攝取體位的數(shù)量分別為左4～5 個，右2～3 個。冠脈分支包括左主干、前降支、旋支、右冠脈等。如果主腔、分支腔的直徑減小≥50%，則為心肌缺血[10]。

1.2.2 動態(tài)心電圖檢測 采用12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀（杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：DMS300-4A）行24 h 內(nèi)動態(tài)心電圖監(jiān)測。分別記錄ST 段基線及ST 段嚴(yán)重壓低兩種狀態(tài)時患者的心電圖參數(shù)，包括：P 波時間、PR 間期、ST 段時間、QRS 時間、QT間期、QTc 間期等，比較兩種狀態(tài)下的各參數(shù)變化。排除非病理性ST 段壓低后，ST 段壓低超過0.1 mV且持續(xù)＞1 min，則認(rèn)為心肌缺血[11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線分析心電圖指標(biāo)診斷無癥狀性心肌缺血的價值并計算AUC 值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ST 段基線狀態(tài)、嚴(yán)重壓低時的心電圖參數(shù)比較 ST 段基線時，觀察組與對照組的P 波時間、PR 間期、ST 段時間、QRS 時間、QT 間期、QTc間期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。ST 段嚴(yán)重壓低時，觀察組患者ST 段時間、QT 間期、QTc 間期均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組與對照組的P 波時間、PR 間期、QRS 時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），觀察組患者ST 段嚴(yán)重壓低時的QTc 間期長于ST 段基線狀態(tài)時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.879，P＜0.05）；對照組ST 段嚴(yán)重壓低、ST 段基線狀態(tài)時QTc 間期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者ST 段基線狀態(tài)時的心電圖參數(shù)比較（ms）

表3 兩組患者ST 段嚴(yán)重壓低時的心電圖參數(shù)比較（ms）

2.2 ST 段嚴(yán)重壓低時QT 間期、QTc 間期診斷無癥狀性心肌缺血的價值 以ST 段嚴(yán)重壓低時QT 間期、QTc 間期繪制ROC 曲線，QT 間期診斷無癥狀性心肌缺血的靈敏度為0.75，特異度為0.67，AUC 值為0.757；QTc 間期診斷無癥狀性心肌缺血的靈敏度為0.74，特異度為0.79，AUC 值為0.812。兩項指標(biāo)診斷無癥狀性心肌缺血的價值均較高，其中QTc 間期更高，見表4、圖1。

圖1 ST 段嚴(yán)重壓低時QT 間期、QTc 間期診斷無癥狀性心肌缺血的ROC 曲線

表4 ST 段嚴(yán)重壓低時QT 間期、QTc 間期診斷無癥狀性心肌缺血的價值

3 討論

無癥狀性心肌缺血沒有典型的臨床表現(xiàn)，在早期較難被發(fā)現(xiàn)，但其可引起心臟損害，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致死亡。因此，預(yù)測心肌缺血的危險性并采取預(yù)防措施對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[12-13]。

冠脈造影是檢查無癥狀性心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但其應(yīng)用存在一定局限性。動態(tài)心電圖可獲取患者24 h 內(nèi)的連續(xù)心電活動，從而確定心肌缺血的持續(xù)時間、缺血的部位和嚴(yán)重程度[14]。當(dāng)患者發(fā)生缺血時，心電圖大多呈下斜形或水平型ST 段壓低。無癥狀性心肌缺血患者僅在特定時刻才會出現(xiàn)心電圖異常，動態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)隱藏的深部冠脈病變，具有良好的檢查效果。動態(tài)心電圖可分析處于活動或平靜狀態(tài)下患者的心臟活動變化，通過對比掃描ST段趨勢圖來反映心肌缺血發(fā)生頻率、時間等情況，用于診斷無癥狀性心肌缺血和心律不齊時具有較高的特異度和靈敏度，具有傳統(tǒng)心電圖無法比擬的優(yōu)點[15]。相關(guān)研究認(rèn)為，ST 段壓低與冠心病心肌缺血發(fā)作之間存在密切關(guān)系，其中下斜型或水平型ST 段壓低是心肌缺血發(fā)作的重要指征，且壓低水平和冠脈狹窄數(shù)量及嚴(yán)重程度關(guān)系密切，冠脈狹窄與心肌缺血之間存在因果關(guān)系[16]。因此，ST 段壓低在預(yù)測無癥狀性心肌缺血的發(fā)作中具有較高的臨床價值。心電圖ST 段是指QRS 波群結(jié)束到T 波開始的平線，是心室各部位均處于去極化狀態(tài)的表現(xiàn)，實際臨床當(dāng)中ST 段壓低，往往代表患者存在心肌缺血。本研究結(jié)果顯示，ST 段基線時，兩組的P 波時間、PR 間期、ST 段時間、QRS 時間、QT 間期、QTc 間期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；ST 段嚴(yán)重壓低時，兩組的P 波時間、PR 間期、ST 段時間、QRS 時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能是本研究納入的病例數(shù)較少導(dǎo)致的結(jié)果偏差。

研究結(jié)果顯示：觀察組的QT 間期、QTc 間期均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。QTc 間期、QT 間期指標(biāo)變化可預(yù)測無癥狀性心肌缺血發(fā)作。QTc 間期定義為從QRS 波群開始到T 波結(jié)束的時間。研究表明，心肌缺血會導(dǎo)致P 波變化、心肌去極化和復(fù)極化的異常情況都會導(dǎo)致QT 和QTc 間期發(fā)生變化[17]。這項研究的結(jié)果證實了ST 段壓低對無癥狀性心肌缺血的預(yù)測價值。QTc 間期能夠反映心室肌的去極化和復(fù)極化過程，動態(tài)心電圖能夠準(zhǔn)確測得QTc 間期。若監(jiān)測到QTc 間期增加，說明出現(xiàn)了心室激活異常和心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等現(xiàn)象。有文獻(xiàn)稱，心肌缺血發(fā)作可造成冠脈血流儲備能力降低，引發(fā)心肌缺氧、缺血，進(jìn)而引起動作電位時程延長，QTc 間期延長[18-19]。由于在無癥狀性心肌缺血發(fā)作期間，患者常出現(xiàn)缺血缺氧等癥狀，冠脈中的血量儲備不足，引起鉀離子外流，導(dǎo)致細(xì)胞膜發(fā)生去極化，鈉鉀泵的能量相對欠缺，從而轉(zhuǎn)向觸發(fā)重新極化該過程的不均勻性加劇。當(dāng)動作電位的內(nèi)向離子電流在再極化期間增加而流出離子電流減小時，動作電位持續(xù)時間顯著延長，引起QT 間期延長，校正后的QT 間期即為QTc 間期，也相應(yīng)延長。

以ST 段嚴(yán)重壓低時QT 間期、QTc 間期繪制ROC 曲線，可以看出QT 間期、QTc 間期診斷無癥狀性心肌缺血的靈敏度與特異度均較好。動態(tài)心電圖可對患者24 h 內(nèi)的心電活動進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，再聯(lián)合QT 間期、QTc 間期的變化，對無癥狀性心肌缺血具有較高的診斷價值。根據(jù)相關(guān)研究，QTc 間期延長患者的不良心血管事件與死亡率之間的相關(guān)性，QTc 間期在無癥狀性心肌缺血發(fā)作和預(yù)后評估中的作用，推測在無癥狀性心肌缺血發(fā)作的情況下，結(jié)合QT 間期改變進(jìn)行診斷可以提高診斷的敏感性，在臨床工作中，除心電圖改變外，還應(yīng)考慮臨床表現(xiàn)和病史。

綜上所述，動態(tài)心電圖QTc 間期、QT 間期診斷老年無癥狀性心肌缺血均具有一定的臨床價值，QTc 間期臨床價值更高。