林玉平 魏芹 徐衛(wèi)峰 岑澤民 陳治奎 樓鈳楠 周軍波

冠心病具有很高的發(fā)病率和死亡率，2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究指出，心血管疾病是全球非傳染性疾病導(dǎo)致死亡的主要原因[1-2]。目前，除了藥物治療外，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是冠心病的主要治療方式[3]。PCI治療雖然明顯降低了冠心病的死亡率，但術(shù)后冠狀動(dòng)脈支架再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的發(fā)生也是一直困擾臨床的問(wèn)題[4]。多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，即使在藥物洗脫支架時(shí)代，PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生率仍有3%～20%[5]。

脂質(zhì)異常在冠心病和PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)病機(jī)制中起著核心作用[6]。REDUCE-IT 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甘油三酯降低20%可使動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件減少25%，其中大約一半的風(fēng)險(xiǎn)降低歸結(jié)于殘余膽固醇（remnant cholesterol，Remnant-C）的減少[7-8]。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，Remnant-C 是心血管事件和全因死亡的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[9-12]。Remnant-C 是富含甘油三酯脂蛋白的膽固醇，在空腹?fàn)顟B(tài)下，由極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C）和中密度脂蛋白膽固醇（intermediate density lipoproteincholesterol，IDL-C）組成；在非空腹?fàn)顟B(tài)下，由這兩種脂蛋白與乳糜微粒殘?bào)w共同組成[13-14]。因此，本研究通過(guò)回顧性分析PCI 術(shù)后患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查的臨床資料，探討Remnant-C 對(duì)冠狀動(dòng)脈ISR 的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2015 年6 月至2021 年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病行PCI 治療的患者1 980 例，PCI 術(shù)后1 年復(fù)查造影或期間出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、胸痛癥狀因藥物無(wú)法緩解而提前復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)ISR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選取再狹窄組患者100 例，同時(shí)選取同期行PCI 術(shù)復(fù)查冠脈造影的未狹窄組患者100 例。ISR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影提示支架內(nèi)或支架邊緣5 mm 內(nèi)管腔狹窄≥50%[15]。出現(xiàn)臨床癥狀的ISR 定義為冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)管腔直徑狹窄≥50%，且具有下列癥狀之一：（1）再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，且考慮與靶血管病變相關(guān)；（2）靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變，且考慮與靶血管病變有關(guān)；（3）血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）發(fā)現(xiàn)靶血管段最小管腔面積＜4 mm2或壓力導(dǎo)絲檢查發(fā)現(xiàn)靶血管血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）＜0.80[16]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影提示支架內(nèi)或支架邊緣5 mm 內(nèi)管腔狹窄＜50%；（2）非PCI 術(shù)后或已行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者；（3）惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肌病、先天性心臟病和（或）心臟瓣膜病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批文號(hào)：KY2022PJ011），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 患者一般資料收集 收集患者的臨床資料，如年齡、性別、身高、體重、吸煙史、合并癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及服藥情況等。血常規(guī)和生化指標(biāo)收集：患者入院后第2 天清晨空腹采集靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）及總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、脂蛋白a[lipoprotein（a），Lp（a）]、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1C，HbA1C）等。Remnant-C根據(jù)通用計(jì)算公式[17-18]，Remnant-C=TC-（HDL-C+LDL-C），計(jì)算兩組患者的Remnant-C 值。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 在心臟導(dǎo)管室選擇Seldinger技術(shù)配合Judkins 方法對(duì)PCI 術(shù)后患者進(jìn)行左（右）冠狀動(dòng)脈造影，并且常規(guī)對(duì)患者的7 個(gè)體位序列進(jìn)行攝影。分析兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，記錄病變血管支數(shù)、病變靶血管，根據(jù)血管整體情況通過(guò)軟件計(jì)算出SYNTAX 評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 再狹窄組TC、LDL-C、LP（a）、ApoB、Remnant-C 及HbA1C較未狹窄組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影指標(biāo)比較 再狹窄組靶血管病變部位左回旋支多于未狹窄組，SYNTAX評(píng)分高于未狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影指標(biāo)比較

2.3 冠狀動(dòng)脈ISR 的危險(xiǎn)因素分析 將兩組臨床資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic 回歸分析，結(jié)果顯示Remnant-C 和LP（a）是冠狀動(dòng)脈ISR 的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 冠狀動(dòng)脈ISR 的logistic 回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，冠心病是心血管疾病中發(fā)病率和死亡率最高的疾病，對(duì)其的治療除了改善生活方式和藥物治療外，PCI 治療占有重要的地位。盡管PCI 技術(shù)得到飛速發(fā)展，支架由以往的裸支架到目前的藥物涂層支架和生物可吸收支架，但是冠狀動(dòng)脈ISR的問(wèn)題仍未得到解決[19]。

眾所周知，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的主要危險(xiǎn)因素[20-21]。近幾十年來(lái)，降低血漿LDL-C 水平被認(rèn)為是預(yù)防和治療冠心病的重要方法[22-23]。然而，盡管使用他汀類(lèi)藥物、依折麥布和（或）PCSK9 抑制劑可使LDL-C 水平降至0.3～0.4 g/L，但心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[24]。然而，幾項(xiàng)Meta 分析表明，一部分患者即使在強(qiáng)化藥物治療使LDL-C水平達(dá)到治療目標(biāo)，冠心病剩余風(fēng)險(xiǎn)仍然很高[25]。此外，目前的血脂異常指南建議將非HDL-C 作為降脂治療的主要目標(biāo)，除LDL-C 外，還包括中密度脂蛋白膽固醇（intermediate density lipoprotein-cholesterol，ILDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（very low-density lipoprotein-cholesterol，VLDL-C）和LPa等，而ILDL-C 和VLDL-C 是空腹?fàn)顟B(tài)下Remnant-C 的主要成分[26]。另外，一項(xiàng)跟蹤糖尿病患者冠狀動(dòng)脈事件的前瞻性研究表明，Remnant-C 是冠心病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件[27]。相關(guān)研究提示，Remnant-C 是冠心病和PCI 術(shù)后心血管病事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[28-29]。等[30]研究發(fā)現(xiàn)，在具有高心血管風(fēng)險(xiǎn)的超重或肥胖受試者中，甘油三酯和Remnant-C 水平是獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素與心血管事件結(jié)局呈正相關(guān)。Balling 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，Remnant-C 中的VLDL-C 與急性心肌梗死的發(fā)生呈正相關(guān)，獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)收集近年來(lái)在本院行冠狀動(dòng)脈造影的PCI 術(shù)后患者的臨床資料，將再狹窄組和未狹窄組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)Remnant-C是冠狀動(dòng)脈ISR 的危險(xiǎn)因素，因此，為了降低PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)接受常規(guī)隨訪和強(qiáng)化藥物治療。

總之，在今后的研究中應(yīng)更好地了解Remnant-C與冠心病的關(guān)系，為冠心病在傳統(tǒng)治療模式的基礎(chǔ)上提供新的關(guān)注點(diǎn)，避免PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈ISR 及其他心血管事件的發(fā)生[32]。另外，間接計(jì)算Remnant-C 是一種經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)的方法，可為臨床管理提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，本研究依然存在一定的局限性，比如納入的病例數(shù)量不夠多，缺乏多中心的病例資料進(jìn)行回顧分析，未進(jìn)行前瞻性的病例對(duì)照研究等。未來(lái)將進(jìn)行多中心前瞻性病例對(duì)照研究，為臨床上治療冠心病提供理論支持。