許瀅芬 陳珍珍 林笑意

冠心病是冠狀動(dòng)脈（下稱(chēng)冠脈）發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管狹窄及阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[1-2]。有報(bào)道顯示，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段[3]，早期診斷對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性、彌漫性病變過(guò)程[4-5]。血管病變通常從管腔較大的彈性動(dòng)脈開(kāi)始，逐漸累及管腔較小或肌性成分較多的動(dòng)脈[6]。同時(shí)有研究表明，內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）增厚不僅是外周動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，也是冠心病的危險(xiǎn)因素[7-8]。臨床常以冠脈造影檢查確診冠心病，但冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查,造影劑使用存在風(fēng)險(xiǎn)且費(fèi)用較高。目前超聲對(duì)IMT 測(cè)量判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化已具備較好的效果，且價(jià)格便宜、操作便捷，患者易于接受。本研究分析冠心病患者冠脈病變與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲學(xué)變化之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018 年3 月至2020 年6 月于臺(tái)州市中心醫(yī)院確診為冠心病的患者98 例，男54 例，女44 例，年齡38～82（68.55±5.25）歲。根據(jù)患者冠脈造影檢查顯示的冠脈病變程度將其分為單支組52 例和多支組46 例，單支組男28 例，女24 例，年齡39～81（68.59±5.26）歲；多支組男26 例，女20 例，年齡38～82（68.58±5.24）歲。另選取同期健康體檢者47 例作為健康對(duì)照組，男24 例，女23 例，年齡40～82（68.56±5.25）歲。3 組對(duì)象性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2008 年《冠心病的早期診斷與防治策略》中冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查存在冠脈單支或多支狹窄或阻塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（2）近半年發(fā)生腦梗死或既往有心肌梗死病史；（3）凝血功能異常；（4）合并感染性疾病或心肌炎、擴(kuò)張型心肌?。唬?）臨床資料不完整或溝通障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，3 組對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影檢查 采用荷蘭飛利浦Allura FD血管造影機(jī)，均由同一位副主任醫(yī)師進(jìn)行冠脈造影檢查，根據(jù)患者自身情況選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑或股動(dòng)脈途徑，采用Judkins 法完成。冠脈左主干、前降支、左旋支、右冠脈血管中任何1 支血管直徑狹窄≥50%即診斷為冠心病。病變支數(shù)為累及主要的冠脈支數(shù)，病變血管超過(guò)1 支為多支病變，當(dāng)病變累及冠脈左主干時(shí)，按照同時(shí)累及冠脈前降支和旋支來(lái)計(jì)算。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用日本日立ARIETTA 70 超聲診斷儀。3 組對(duì)象取仰臥位，頸部處于顯露狀態(tài)。（1）IMT 值及斑塊測(cè)量：在頸動(dòng)脈分叉水平下方1.0～1.5 cm 范圍內(nèi)測(cè)量頸動(dòng)脈最大IMT 值，同時(shí)觀察動(dòng)脈管壁是否出現(xiàn)斑塊。（2）頸動(dòng)脈順應(yīng)性、彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度和硬化度檢查：以頸總動(dòng)脈竇部下緣下方2 cm 范圍內(nèi)血管長(zhǎng)軸斷面作為觀察面，觀察血管走行并適當(dāng)調(diào)整探頭或開(kāi)啟圖像偏轉(zhuǎn)功能，保證血管壁與觀察到的取樣門(mén)處于垂直位置，觀察過(guò)程中保持血管內(nèi)徑變化曲線走勢(shì)平穩(wěn)，且不出現(xiàn)明顯漂移現(xiàn)象，若無(wú)法穩(wěn)定曲線時(shí)叮囑患者屏氣，共記錄6 個(gè)或以上波形。測(cè)量收縮壓及舒張壓數(shù)值，輸入系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出頸動(dòng)脈順應(yīng)性、彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度和硬化度。（3）兩組患者頸動(dòng)脈斑塊分布位置及回聲強(qiáng)度檢查：觀察并記錄兩組患者頸動(dòng)脈分叉部、主干部、頸內(nèi)起始部、頸外起始部斑塊數(shù)量，斑塊內(nèi)部回聲為低回聲、中等回聲、強(qiáng)回聲、不均質(zhì)回聲數(shù)量。所有檢查項(xiàng)目均由同一超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行，每個(gè)項(xiàng)目測(cè)定3 次，取平均值。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 采用日本日立ARIETTA 70 超聲診斷儀，檢測(cè)3 組對(duì)象心功能指標(biāo)。獲取心尖四腔心切面，采用Simpson 法測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF），將M 型取樣線垂直于左心室長(zhǎng)軸，置于腱索水平，獲得標(biāo)準(zhǔn)心室波群，測(cè)量左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd），左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 冠脈狹窄程度評(píng)定 采用Gensini 評(píng)分評(píng)價(jià)患者冠脈狹窄程度對(duì)每支冠脈進(jìn)行定量評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包含兩項(xiàng)：（1）冠脈狹窄程度＜25%計(jì)1 分，25%～＜50%計(jì)2 分，50%～＜75%計(jì)4 分，75%～＜90%計(jì)8 分，90%～＜99%計(jì)16 分，≥99%計(jì)32 分。若出現(xiàn)1 支血管有多段狹窄，則選取該血管最狹窄處積分[10-12]。（2）根據(jù)冠脈病變部位確定評(píng)分：左主干5 分，前降支近段2.5 分、中段1.5 分、遠(yuǎn)段1 分，第一、二對(duì)角支計(jì)1 分，右冠脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支和左心室后支各計(jì)1 分。兩項(xiàng)相乘即為該支病變冠脈的評(píng)分，各支病變冠脈的評(píng)分相加得總評(píng)分，即為Gensini 評(píng)分。

1.3.2 頸動(dòng)脈IMT 值測(cè)定及斑塊定量積分評(píng)定正常IMT 值＜1.0 mm，1.0～＜1.5mm（頸動(dòng)脈分叉處≥1.2 mm）為增厚IMT 值。斑塊評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]：IMT 值≥1.5 mm，血管壁部分位置出現(xiàn)增厚現(xiàn)象，增厚部位凸出至血管腔內(nèi)部。斑塊定量積分評(píng)定：記錄雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)各個(gè)獨(dú)立斑塊最厚部位的數(shù)值，將所記錄的所有獨(dú)立斑塊最厚部位數(shù)值相加所得的積分作為Crouse 積分[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析及Fisher 確切概率法，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Pearson 相關(guān)分析頸動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)與冠脈病變指標(biāo)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組對(duì)象IMT、Crouse 積分和Gensini 評(píng)分比較3 組對(duì)象IMT 值、Crouse 積分和Gensini 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。單支組、多支組上述指標(biāo)均高于健康對(duì)照組，多支組均高于單支組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 3 組對(duì)象IMT、Crouse 積分和Gensini 評(píng)分比較

2.2 3 組對(duì)象頸動(dòng)脈順應(yīng)性、彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度和硬化度比較 3 組對(duì)象頸動(dòng)脈順應(yīng)性、彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度及硬化度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。單支組、多支組患者彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度和硬化度均高于健康對(duì)照組，順應(yīng)性均低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。多支組患者頸動(dòng)脈彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度和硬化度高于單支組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單支組、多支組順應(yīng)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組對(duì)象頸動(dòng)脈順應(yīng)性、彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度和硬化度比較

2.3 兩組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布位置及回聲強(qiáng)度比較 單支組共檢出斑塊96 個(gè)，多支組共檢出斑塊186 個(gè)。單支組低回聲檢出率高于多支組，不均質(zhì)回聲檢出率低于多支組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組中等回聲、強(qiáng)回聲檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布位置及回聲強(qiáng)度[個(gè)（%）]

2.4 3 組對(duì)象心功能指標(biāo)比較 3 組對(duì)象LVEF、LVESd、LVEDd 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。單支組、多支組LVEF 均低于健康對(duì)照組，LVESd 和LVEDd 均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。單支組患者LVEF 高于多支組，LVESd 和LVEDd 低于多支組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3 組對(duì)象心功能指標(biāo)比較

2.5 Gensini 評(píng)分與頸動(dòng)脈順應(yīng)性、彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度、硬化度、Crouse 積分關(guān)系 兩組患者Gensini 評(píng)分與頸動(dòng)脈彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度、硬化度、Crouse 積分呈正相關(guān)（r=0.367、0.163、0.330、0.415，均P＜0.05），與頸動(dòng)脈順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)（r=-0.311，P＜0.05）。

3 討論

冠心病是臨床常見(jiàn)慢性炎癥性疾病，其發(fā)病原因與患者年齡、高血壓病史等因素有關(guān)[13]?；颊邫C(jī)體發(fā)生過(guò)度炎癥反應(yīng)可使其血管平滑肌大量增殖，造成內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致患者血管重塑期間大量粥樣硬化斑塊形成，降低血管容量和血流速度。有研究表明，冠脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制以及危險(xiǎn)因素存在相似性[14]。

臨床可通過(guò)采用超聲檢查患者頸動(dòng)脈斑塊形成狀況來(lái)反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度。頸動(dòng)脈斑塊作為冠心病的危險(xiǎn)因素之一，同樣可反映冠脈粥樣硬化的病變程度[15]。有研究表明，頸動(dòng)脈病變可反映全身血管病變情況[16]，并且其分叉部位結(jié)構(gòu)和冠脈類(lèi)似，血管位于機(jī)體淺表部位，采用超聲檢查較為便捷，故本研究采用超聲對(duì)不同病變程度冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行檢查并對(duì)比分析。

采用超聲對(duì)患者頸動(dòng)脈進(jìn)行探查，除操作方式簡(jiǎn)單，檢查費(fèi)用較低以外，其還具有圖像清晰的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)彩色多普勒超聲圖像可以清晰觀察患者血管腔的狹窄程度和血管壁的病變情況，可為臨床診斷治療提供有效參考。同時(shí)超聲檢查不會(huì)對(duì)患者身體造成影響，可進(jìn)行重復(fù)檢查，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。尤其對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈病變患者，頸動(dòng)脈超聲檢查有助于臨床早期診斷治療。有研究表明，頸動(dòng)脈IMT 增厚與頸動(dòng)脈分叉部位斑塊產(chǎn)生有一定關(guān)系，可判斷斑塊的嚴(yán)重程度[17]。同時(shí)頸動(dòng)脈IMT 可以反映冠脈病變程度，從而評(píng)估患者病情[18]。一般情況下，患者發(fā)生血管病變時(shí)，最先表現(xiàn)為內(nèi)膜改變，其次是中膜，最終可見(jiàn)IMT 增厚，患者血管管腔變窄，部分血管可出現(xiàn)粥樣硬化斑塊。冠心病患者可通過(guò)頸動(dòng)脈IMT 和斑塊形成情況進(jìn)行初步確診。有研究表明，采用頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)結(jié)果顯示IMT＞1.0 mm或可見(jiàn)斑塊形成時(shí)，可提示被檢者患有冠心病[19]。也有研究表明，冠心病患者頸動(dòng)脈IMT 與冠心病病變程度有相關(guān)性，并可預(yù)測(cè)冠心病[20]。Crouse 積分和Gensini 評(píng)分均可提示冠心病患者病情進(jìn)展。多支組IMT、Crouse 積分和Gensini 評(píng)分均高于單支組，單支組高于健康對(duì)照組，說(shuō)明隨著頸動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，冠心病患者病情則越嚴(yán)重。單支組、多支組患者的頸動(dòng)脈斑塊主要分布在頸動(dòng)脈分叉部位，可能是由于動(dòng)脈交界處血流剪切應(yīng)力上升，血流速度較快，導(dǎo)致該部位血管發(fā)生機(jī)械性損傷，并有大量血小板聚集，易引起血栓形成，從而降低血流速度，為脂質(zhì)沉積、IMT 增厚創(chuàng)造有利條件[21]。單支組患者斑塊以低回聲為主。多支組患者斑塊以不均質(zhì)回聲及低回聲為主。可能是由于低回聲斑塊通常發(fā)生于疾病早期，疾病發(fā)展后期會(huì)出現(xiàn)多種回聲斑塊或不均質(zhì)斑塊。本研究與毛銀娟[22]等研究結(jié)果類(lèi)似。

本研究結(jié)果顯示，多支組患者頸動(dòng)脈彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度和硬化度高，而血管順應(yīng)性較單支組低。血管順應(yīng)性降低是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)之一[23]。冠心病患者機(jī)體發(fā)生炎癥或在高血壓的作用下，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激，從而減少一氧化氮生成，使血管收縮功能發(fā)生障礙，可進(jìn)一步降低其順應(yīng)性，同時(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展提供有利條件。故臨床超聲檢查可見(jiàn)患者IMT 增厚，血管的彈性降低，硬化程度增加。此外脈搏波傳導(dǎo)速度越快，表明血管壁硬化越嚴(yán)重，說(shuō)明發(fā)生多支病變的冠心病患者頸動(dòng)脈硬化程度較高，而單支病變患者的血管硬化程度相對(duì)較輕。

LVEF、LVESd 和LVEDd 是評(píng)價(jià)患者心功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，多支組LVESd 和LVEDd 高于單支組和健康對(duì)照組，而LVEF 低于單支組和健康對(duì)照組。說(shuō)明與健康人群和單支組患者比較，多支組患者的心功能較差。本研究還對(duì)患者頸動(dòng)脈相關(guān)主要指標(biāo)與冠脈病變指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果證實(shí)患者頸動(dòng)脈順應(yīng)性、彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度、硬化度及Crouse 積分與冠心病病變程度進(jìn)展具有相關(guān)性，提示頸動(dòng)脈病變程度與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

綜上所述，采用超聲檢查頸動(dòng)脈IMT、斑塊分布數(shù)量及回聲、順應(yīng)性、彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度及硬化度等情況可以評(píng)價(jià)其頸動(dòng)脈病變程度，且頸動(dòng)脈病變程度可預(yù)測(cè)冠心病的嚴(yán)重程度，并對(duì)早期診斷冠心病患者疾病情況具有重要意義，為臨床預(yù)防治療冠心病提供有效依據(jù)。