吳大虎 張波 田為中 張繼 朱莉 陳各才

非瓣膜性心房顫動(dòng)（下稱房顫）是導(dǎo)致左心耳血栓形成的主要原因，左心耳血栓脫落引起的腦卒中約占所有卒中總量的90%[1]。左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage occlusion，LAAO）已被認(rèn)為是預(yù)防房顫患者腦卒中的理想替代治療方法[2]。LAAO 的成功與否高度依賴于左心耳解剖結(jié)構(gòu)的確定，傳統(tǒng)的LAAO 是在術(shù)中透視和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）指導(dǎo)下進(jìn)行的[3]。心臟CT 血管造影（cardiac CT angiography，CCTA）越來越多地用于術(shù)前指導(dǎo)LAAO[4-5]。為了實(shí)現(xiàn)有效的LAAO，醫(yī)生需依靠多種成像方式聯(lián)合，CCTA 已成為指導(dǎo)LAAO 工作流程的一部分。本研究分析經(jīng)CCTA 三維重建并省略術(shù)中TEE 指導(dǎo)的LAAO 的可行性及安全性，旨在改進(jìn)并簡化LAAO，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年1 月至2021 年10 月泰州市人民醫(yī)院行LAAO 的房顫患者46 例，其中2020年3 月至2021 年10 月術(shù)中省略TEE 進(jìn)行LAAO為觀察組21 例，男11 例，女10 例，年齡64～82（70.8±5.9）歲，2019 年1 月至2020 年3 月術(shù)中行標(biāo)準(zhǔn)LAAO 為對(duì)照組25 例，男14 例，女11 例，年齡58～80（70.4±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40歲；（2）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，即CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2分（女性≥3 分）；（3）存在華法林使用禁忌或者不能長期使用華法林；（4）所有患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心耳內(nèi)存在血栓；（2）LAAO 與房顫消融聯(lián)合手術(shù)患者；（3）術(shù)后存在阿司匹林和氯吡格雷/ 替格瑞洛使用禁忌證。手術(shù)成功定義為Watchman 裝置安全植入左心耳，植入深度合適，壓縮比約為8%～20%，術(shù)后殘余漏＜5 mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：KY202008001），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、房顫類型（陣發(fā)性或持續(xù)性）、CHA2DS2-VASc 評(píng)分，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分即HAS-BLED 評(píng)分，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），高血壓、糖尿病、腦梗死病史等。

1.2.2 CCTA 圖像采集與后處理（1）CT 圖像采集：掃描設(shè)備均為雙源CT（德國西門子SOMATOM Force），使用前瞻性心電門控技術(shù)，單次呼氣末屏氣掃描，屏氣時(shí)間6～8 s，掃描范圍約為胸骨上窩至心臟膈面下方1 cm，增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器，以4.5 mL/s 流率經(jīng)肘前靜脈注入60～80 mL 非離子型造影劑碘普羅胺（規(guī)格：100mL/37g；批號(hào)：H2017 1333；德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）。均采用雙期掃描，第一期掃描結(jié)束后延遲60 s 行第2次掃描；（2）CCTA 三維重建后處理：將數(shù)據(jù)傳輸至Syngo.VB10 工作站，采用MM Reading 方式進(jìn)行圖像后處理分析，主要行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），獲得多方位左心耳及Watchman 封堵器圖像（圖1）。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組患者均使用Watchman 封堵器，LAAO 按照標(biāo)準(zhǔn)指南步驟進(jìn)行[6]，主要包括：經(jīng)間隔穿刺、左心耳口寬和深度測量、裝置大小選擇、裝置部署以及最終裝置的評(píng)估和釋放。房間隔的穿刺軸向?qū)ψ笮亩舛鲁晒εc否起著重要的作用，為了獲得理想的植入位置，導(dǎo)管尖端和鞘與左心耳著陸區(qū)同軸對(duì)準(zhǔn)、且沿著主軸行進(jìn)至關(guān)重要。左心耳主軸定義為從著陸區(qū)中心到其主葉的一條直線，通常是在卵圓窩的后下方方向。由于不同患者左心耳的解剖差異很大，需評(píng)估不同的經(jīng)房間隔穿刺策略。CT除測量左心耳口部長短徑及周長外，判斷其角度也是為封堵導(dǎo)航的關(guān)鍵因素，左心耳角度定義為矢狀視圖中其主軸與水平軸的角度，一旦確定了角度和位置，就可以優(yōu)化經(jīng)間隔穿刺部位；房間隔的安全穿刺區(qū)定義為遠(yuǎn)離主動(dòng)脈、上下腔靜脈的區(qū)域。對(duì)于角度較大的左心耳最好術(shù)前預(yù)判好最佳穿刺點(diǎn)保證左心耳的同軸對(duì)齊，對(duì)于低型左心耳需要一個(gè)相對(duì)較低的穿刺點(diǎn)才能保持同軸，如折返雞翅形左心耳（圖2）。經(jīng)房間隔穿刺成功后，Watchman 導(dǎo)管鞘（雙曲線）沿導(dǎo)絲和6-Fr 豬尾導(dǎo)管向前推進(jìn)，在透視引導(dǎo)下將豬尾導(dǎo)管定位于左心耳，保證經(jīng)間隔穿刺鞘與左心耳主軸的良好對(duì)準(zhǔn)，提高一次植入成功率；在預(yù)判好的角度下進(jìn)行左心耳造影[通常選擇右前斜位（RAO）30 °/ 足位（CAU）20 °或40 °]，將術(shù)前CT 三維重建左心耳MIP 圖與左心耳造影實(shí)時(shí)圖像進(jìn)行校準(zhǔn)（圖1）。將鞘推進(jìn)到左心耳主葉的遠(yuǎn)端后，測量左心耳的有效深度，即從左心耳著陸區(qū)中心到Watchman 封堵器進(jìn)入鞘尖端的距離。如果測量深度允許可行，則選擇比最大直徑大4～6 mm 的Watchman 封堵器。然后將該裝置推進(jìn)到輸送鞘中，并在透視引導(dǎo)下通過鞘回縮展開通過血管造影和拖曳試驗(yàn)進(jìn)行初步評(píng)估，以檢查裝置的位置和穩(wěn)定性。在裝置釋放后通過造影進(jìn)行最終評(píng)估，確保封堵成功。對(duì)照組患者在LAAO 中造影需結(jié)合TEE 檢查聯(lián)合評(píng)估左心耳形態(tài)，預(yù)判封堵器型號(hào)，觀察組省略了術(shù)中TEE 的操作過程。

圖2 1 例74 歲男性房顫患者的折返雞翅形左心耳LAAO 前CCTA 三維重建及術(shù)中造影圖像（a 至b：CCTA 三維重建反雞翅形左心耳的VR及MIP 圖；c 至d：CCTA 三維重建預(yù)判的封堵器大小、穿刺點(diǎn)及著陸區(qū)位置均與術(shù)中透視一致，封堵成功且術(shù)后無殘余漏）

1.2.4 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)收集 記錄術(shù)中兩組患者Watchman 封堵器植入成功例數(shù)、術(shù)中更換裝置數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、封堵器壓縮比、裝置尺寸、透視下測量左心耳口部長徑及左心耳深度、左心耳形態(tài)。

1.2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后3 個(gè)月隨訪兩組CCTA 影像資料，觀察封堵器位置，殘余漏以及封堵器邊緣器械血栓情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、房顫類型、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、HAS-BLED 評(píng)分、LVEF、高血壓、糖尿病、腦梗死比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后無一例裝置栓塞、圍術(shù)期腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞，但對(duì)照組中有3 例患者術(shù)中因無合適尺寸Watchman 裝置而更換成LAmbre 封堵器裝置。觀察組的手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間低于對(duì)照組，術(shù)中更換裝置數(shù)量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者Watchman 植入成功例數(shù)、封堵器壓縮比、裝置尺寸、透視測量左心耳口部長徑及左心耳口部深度、左心耳的形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后CCTA 隨訪結(jié)果 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月CCTA 隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)所有封堵器無一例移位、脫落。對(duì)照組出現(xiàn)殘余漏13 例（59.1%），其中殘余漏＜5 mm 10 例（45.5%），≥5 mm 3 例（13.6%），觀察組出現(xiàn)殘余漏9 例（42.9%），均＜5 mm。對(duì)照組發(fā)現(xiàn)封堵器心房側(cè)器械血栓形成2 例（8.0%），繼續(xù)抗凝治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)血栓縮小1 例（4.0%），血栓消失1 例（4.0%）。

3 討論

由于左心耳的形態(tài)復(fù)雜多變，獲得最準(zhǔn)確的左心耳及其周圍形態(tài)結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，以防止手術(shù)和術(shù)中透視時(shí)間延長、避免術(shù)中裝置更換、頻繁切換角度以及重新做跨間隔穿刺術(shù)[7]。LAAO 通常采用多種成像方式聯(lián)合手術(shù)，目前術(shù)中主要通過TEE 和透視聯(lián)合成像來進(jìn)行封堵，但其可行性和安全性仍有限。TEE 可以術(shù)前充分排除心內(nèi)血栓，評(píng)估左心耳的大小和形狀，顯示跨間隔穿刺的房間隔的特征，并確定有無心包積液，但TEE 是侵入性檢查，且需要麻醉鎮(zhèn)靜，可能會(huì)導(dǎo)致誤吸和食管損傷，且無法用于有TEE 檢查禁忌證的患者[8]。CT 在評(píng)價(jià)血栓方面與TEE 相當(dāng)，但在提供復(fù)雜多變的左心耳大小和形狀的全面信息、準(zhǔn)確確定裝置大小以及評(píng)價(jià)心外結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于TEE，并且可以初步判斷封堵操作難度。與TEE 不同，CT 是一種非侵入性技術(shù)，無需麻醉鎮(zhèn)靜，目前已經(jīng)成為術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后隨訪較好的選擇，但CT 不能在植入過程中提供實(shí)時(shí)信息[5，9-10]。因此將不同的影像工具結(jié)合起來，可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢，避免各自的固有缺點(diǎn)是目前介入手術(shù)的發(fā)展趨勢。

選擇合適的封堵器尺寸是左心耳封堵過程中最重要的一步。與TEE 和透視相比，CT 測量的左心耳長短徑最大，TEE 和透視測量的是一定角度的最大直徑的投影，可能低估了最大徑[11]。對(duì)于Watchman裝置，其展開的深度應(yīng)該接近封堵裝置的寬度，因此對(duì)深度的準(zhǔn)確測量非常重要，但由于左心耳復(fù)雜的解剖條件和梳狀肌的分布不均，通過造影或TEE 測量的理論左心耳深度可能存在偏差，植入裝置的深度不足會(huì)導(dǎo)致封堵器露肩過多而出現(xiàn)殘余漏，甚至出現(xiàn)封堵器脫落、栓塞[12]。術(shù)前確定最佳穿刺點(diǎn)至關(guān)重要，大多數(shù)病例首選下后部穿刺點(diǎn)，但幾乎所有重做經(jīng)房間隔穿刺的原因都是由于左心耳位置過低或角度過高。本研究對(duì)照組中有2 例總操作時(shí)間超過60 min，主要原因是左心耳形態(tài)復(fù)雜（折返雞翅形），這種少數(shù)低位或大角度的以及形態(tài)特殊的左心耳（如折返雞翅形、雙分葉形）封堵極具挑戰(zhàn)性，需要一個(gè)非常低或前的間隔穿刺點(diǎn)。因此在跨間隔穿刺過程中，透視下對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)的可視化和術(shù)前三維CT 融合圖像可以保證穿刺的準(zhǔn)確率，提高一次性成功率。

Zhang 等[13]研究得出采用單純透視封堵檢查組（前瞻性隊(duì)列）的手術(shù)時(shí)間更短，住院時(shí)間更短，住院總費(fèi)用更低。Chen 等[14]使用三維CT 結(jié)合透視對(duì)指導(dǎo)Watchman 裝置進(jìn)行封堵，與標(biāo)準(zhǔn)封堵手術(shù)的對(duì)照組相比，圖像融合組手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，圖像融合技術(shù)顯著降低了總輻射劑量且X 線曝光劑量也顯著減少。本研究兩組患者在透視時(shí)間和手術(shù)時(shí)間方面與Chen 等的研究得出了相似的結(jié)果。Mo 等[15]通過Carto3 Univu 系統(tǒng)將透視與三維CT 相結(jié)合，每一步都應(yīng)用圖像融合進(jìn)行測量與評(píng)估，包括跨間隔穿刺、左心耳口寬和深度測量、裝置大小選擇、裝置部署以及最終裝置的評(píng)估和釋放。該研究在透視時(shí)間方面得到了與本研究類似的結(jié)果，但操作時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，使用透視和CCTA 聯(lián)合，手術(shù)人員能夠在不增加任何輻射和時(shí)間的情況下確定導(dǎo)管鞘最佳進(jìn)入位置，避免了術(shù)中再次房間隔穿刺的可能性，減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，但是圖像融合術(shù)前行CCTA 檢查卻額外增加了輻射和造影劑的使用。Ebelt 等[16]研究報(bào)道進(jìn)行TEE 和透視的融合成像指導(dǎo)封堵術(shù)，避免了CT 檢查。Chu 等[17]對(duì)7 例非瓣膜性房顫患者在應(yīng)用正交三軸技術(shù)將LAmbre 裝置在心內(nèi)超聲心動(dòng)圖和電解剖標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下應(yīng)用進(jìn)行LAAO，將透視暴露降至最低，甚至為零，在降低患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射風(fēng)險(xiǎn)方面帶來實(shí)質(zhì)性的好處，也為有全身麻醉或TEE 禁忌證的患者帶來了更多的選擇。

本研究證明術(shù)前經(jīng)CCTA 三維重建引導(dǎo)Watchman 裝置進(jìn)行LAAO，并省略術(shù)中TEE 的是安全可行適用的，可減少透視輻射暴露及手術(shù)時(shí)間，對(duì)改進(jìn)和簡化LAAO 有重要的指導(dǎo)意義，使LAAO 充分發(fā)揮CCTA 三維重建與實(shí)時(shí)透視相結(jié)合的潛力。然而，目前封堵術(shù)后仍然傾向于傳統(tǒng)封堵術(shù)，因?yàn)榻Y(jié)合術(shù)中TEE 有更大的操作安全性和更完整的左心耳密封性。在全身麻醉和（或）TEE 禁忌證的情況下，可考慮這種最低限度的手術(shù)方式。但本研究屬于回顧性研究，可能存在選擇偏倚，其次本研究樣本量相對(duì)較少，需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究來檢查量化的臨床安全性和有效性終點(diǎn)（裝置殘余漏、出血并發(fā)癥和卒中發(fā)生率），另外需要進(jìn)行較長時(shí)間的隨訪，以分析兩組患者的長期療效。