黃敬垣 黃志良 程蕓

慢性心力衰竭（下稱心衰）是各種心臟疾病的晚期階段及嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率極高，嚴(yán)重威脅人民生命健康[1]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰為本虛標(biāo)實之證，故益氣活血利水是中醫(yī)治療慢性心衰的主要方法。慢性心衰的療效判定以往多采用臨床療效、中醫(yī)證候療效以及常規(guī)超聲心動圖等相關(guān)指標(biāo)。近年來，實時三維超聲心動圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）能實時采集心臟各運動時相三維全容積圖像，定量分析相應(yīng)心臟容積功能狀態(tài)，較其他方法更便利直觀，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。本研究探究RT-3DE 與中醫(yī)證候積分在評價益氣活血利水法湯劑輔助治療慢性心衰療效的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年9 月至2021 年10 月在樹蘭（杭州）醫(yī)院接受治療的慢性心衰患者60 例，其中男45 例，女15 例，年齡33～73（54.67±8.57）歲。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男21 例，女9 例，年齡33～69（54.04±8.22）歲；對照組男24 例，女6 例，年齡39～73（55.30±8.99）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018 年）》關(guān)于慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心力衰竭、惡性腫瘤、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能異常；（2）不能配合檢查；（3）超聲圖像質(zhì)量不滿意。本研究經(jīng)樹蘭（杭州）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療4 周。常規(guī)治療包括治療期間限制鈉鹽攝入；口服螺內(nèi)酯片（揚州中寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32021121，規(guī)格：20 mg/片）1 次/d；培哚普利片（上海東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093504，規(guī)格：4 mg/片）1 次/d；呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32021428，規(guī)格：20 mg/片）1 次/d；倍他樂克緩釋片（英國阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20150045，規(guī)格：23.75 mg/片）1 次/d。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以益氣活血利水法湯劑治療4 周。益氣活血利水法湯劑：人參9 g、澤瀉9 g、黃芪30 g、附子6 g、丹參15 g、葶藶子9 g、桂枝6 g、紅花9 g、甘草6 g。每日水煎200 mL，分兩次溫服。

1.2.2 臨床療效評估 根據(jù)紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級評估臨床療效[4]：（1）顯效：心功能級別改善≥2 級，癥狀體征明顯改善；（2）有效：心功能級別改善1 級，癥狀體征有改善；（3）無效：癥狀體征無改善，甚至加重。顯效率=顯效例數(shù)/患者總數(shù)×100%，總有效率=（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.2.3 中醫(yī)療效評估 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》計算中醫(yī)證候積分[5]。（1）脈象積分：正常0分，脈細(xì)弱1 分，脈澀2 分，結(jié)代脈3 分；（2）舌象積分：正常0 分，舌質(zhì)黯色淡紫1 分，舌質(zhì)有瘀斑或紫黯色2 分，舌下絡(luò)脈青紫或舌質(zhì)黯色深紫3 分；（3）癥狀積分：無癥狀0 分，輕或偶爾發(fā)生2 分，嚴(yán)重且間斷發(fā)生4 分，嚴(yán)重且持續(xù)發(fā)生6 分。

1.2.4 N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain na triuretic peptide，NT-proBNP）測定 抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，注入抗凝管內(nèi)，在4 ℃環(huán)境下，行3 000 r/min 離心10 min，分離血漿，放置于-70 ℃冰箱內(nèi)備用。使用美國Roche 公司ModularE170 型全自動電化學(xué)分析儀和配套試劑盒，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，測定血漿NT-proBNP 水平。

1.2.5 超聲心動圖檢查 采用荷蘭飛利浦公司iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，實時三維探頭為X3-1（1～3 MHz），配有Tom Tec 工作站。囑患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸。首先行常規(guī)超聲心動圖檢查，測定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），右心室面積變化率（right ventricular fractional area change，RVFAC）。運用實時三維探頭采集4 個連續(xù)心動周期全容積圖像信息，導(dǎo)入工作站分別獲得動態(tài)三維左右心室模型，由系統(tǒng)自動計算獲得RT-3DE 指標(biāo)：三維左心室射血分?jǐn)?shù)（three-dimensional left ventricular ejection fraction，3DLVEF）、三維右心室射血分?jǐn)?shù)（three-dimensional right ventricular ejection fraction，3DRVEF）。分別于治療前后對兩組患者行超聲心動圖檢查，測定并記錄各心功能指標(biāo)，測量3 次，取平均值，見圖1。

圖1 典型患者的RT-3DE 檢查（a：系統(tǒng)自動測定3DLVEF；b：系統(tǒng)自動測定3DRVEF）

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。RT-3DE 指標(biāo)與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組患者顯效21 例（70.00%），有效6 例（20.00%），無效3 例（10.00%），總有效27 例（90.00%）；對照組患者顯效11 例（36.67%），有效9 例（30.00%），無效10 例（33.33%），總有效20 例（66.67%）。觀察組患者顯效率、總有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.696、4.812，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分及NT-proBNP 比較兩組患者治療前中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平均低于于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=26.876、6.022，37.696、6.496，均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分及NT-proBNP 比較

2.3 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較 兩組患者治療前LVEF、RVFAC、3DLVEF、3DRVEF 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者治療后3DLVEF、3DRVEF 均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后LVEF、RVFAC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后3DLVEF 和3DRVEF 均明顯大于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-8.762、-4.954，-4.765、-2.437，均P＜0.05）；兩組患者治療后LVEF、RVFAC 與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.361、-1.291，-0.852、-1.350，均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較

2.4 3DLVEF、3DRVEF 與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性分析 Spearman 秩相關(guān)分析顯示，3DLVEF、3DRVEF 與中醫(yī)證候積分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.896、-0.872，均P＜0.05）。

3 討論

慢性心衰是常見的心內(nèi)科危重病，是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)。慢性心衰的常規(guī)治療藥物主要有腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β 受體阻滯劑、利尿劑等，雖然可取得一定療效，但難以從根本上解決心衰病情惡化，且上述藥物均有嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證，臨床應(yīng)用受到一定限制[6]。

隨著人們對慢性心衰研究的不斷深入，中西醫(yī)結(jié)合治療日益受到臨床重視。心、肝、脾、肺、腎雖為不同臟器，但中醫(yī)學(xué)將其視為同一整體，互相影響。中醫(yī)辨證認(rèn)為，心臟是慢性心衰發(fā)病所在，受其他臟器影響。心血瘀阻、心肺氣虛是慢性心衰主要證型，且本虛標(biāo)實貫穿整個慢性心衰發(fā)病過程，并由此提出治療慢性心衰的關(guān)鍵在于補氣溫陽、益氣活血利水[7-8]。本研究中，觀察組患者顯效率、總有效率均優(yōu)于對照組，提示對慢性心衰患者采用常規(guī)治療輔以益氣活血利水法所獲得臨床療效，較單純常規(guī)治療，能進一步改善患者心功能狀態(tài)。NT-proBNP 由心肌細(xì)胞分泌，是腦鈉肽被酶解后的重要產(chǎn)物，目前已成為臨床評估心臟功能及病變的重要指標(biāo)，且具有極高靈敏度。在慢性心衰病變過程中，隨著心臟負(fù)荷增大，心肌細(xì)胞分泌大量NT-proBNP 以發(fā)揮利鈉、利尿、舒張血管等功效。本研究中，觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平均明顯小于對照組，且兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平均小于治療前，進一步證實常規(guī)治療輔以益氣活血利水法能更有效改善患者心功能狀態(tài)以及癥狀體征，使患者獲益增加，有助于提高整體療效。人參、黃芪具有補氣補虛之功效，驗方中作為君藥；附子、紅花、丹參具有活血化瘀、溫心陽之功效，驗方中作為臣藥；葶藶子、甘草、澤瀉具有補土培中、泄肺利水之功效，驗方中作為佐藥；桂枝具有辛溫通絡(luò)、溫陽化氣之功效，驗方中作為使藥[9]。

目前，以益氣活血利水為主的慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合治療方案已獲得臨床廣泛認(rèn)同，但其療效評估尚未形成定量化、系統(tǒng)化，難以被國際醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。因此，構(gòu)建中醫(yī)特色量化療效評估體系有著重要意義。RT-3DE 作為一種超聲新技術(shù)，將三維空間定位、高通量數(shù)據(jù)處理以及超矩陣探頭等前沿超聲技術(shù)有機融合，能實時采集各心臟時相三維全容積圖像，繼而定量分析相應(yīng)心臟容積功能[10]。RT-3DE 不依賴心臟幾何形態(tài)假設(shè)，能高精度擬合心臟實際三維空間結(jié)構(gòu)，這對具有復(fù)雜形態(tài)結(jié)構(gòu)的右心功能評估顯得尤為重要[11]。大量研究證實RT-3DE 能準(zhǔn)確評估心臟容積功能，其結(jié)果與MRI 結(jié)果高度相關(guān)[12-13]。本研究中，觀察組患者治療后3DLVEF 和3DRVEF明顯大于對照組，且兩組患者治療后3DLVEF 和3DRVEF 均明顯大于治療前，提示常規(guī)治療輔以益氣活血利水法能有效增強心肌運動及射血功能，改善心臟容積功能狀態(tài)，其療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。運用RT-3DE 能有效監(jiān)測治療前后慢性心衰患者的心臟容積功能變化，可準(zhǔn)確量化評估益氣活血利水法對慢性心衰的輔助療效。結(jié)合本研究，兩組患者組間、組內(nèi)治療前后LVEF 和RVFAC 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示常規(guī)超聲心動圖參數(shù)容易受前后負(fù)荷、心率、角度以及心臟幾何形態(tài)等因素影響，在評估心功能早期變化方面存在局限性。而RT-3DE能克服常規(guī)超聲心動圖的上述不足，從心臟容積功能變化角度定量評估益氣活血利水法輔助治療慢性心衰的療效，其療效評估更準(zhǔn)確客觀，更符合現(xiàn)代國際醫(yī)學(xué)要求。值得指出的是：常規(guī)超聲心動圖參數(shù)的測定是基于二維圖像及M 型模式上進行手動描繪測量，容易受測量者的主觀因素影響，從而影響其準(zhǔn)確性及重復(fù)性，而RT-3DE 指標(biāo)的測定基于心臟的三維立體結(jié)構(gòu)圖像，由系統(tǒng)自動計算獲得，不受測量者主觀因素影響，具有較高的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。

本研究相關(guān)性分析顯示，3DLVEF、3DRVEF 與中醫(yī)證候積分均呈負(fù)相關(guān)，提示RT-3DE 心臟容積功能參數(shù)與中醫(yī)證候積分具有良好相關(guān)性，運用RT-3DE 能準(zhǔn)確反映益氣活血利水法對慢性心衰的輔助療效。隨著益氣活血利水法對慢性心衰的輔助療效增加，患者中醫(yī)證候積分下降，而反映心臟容積功能的3DLVEF、3DRVEF 隨之增大。

綜上所述，益氣活血利水法輔助治療慢性心衰有助于進一步改善患者心功能狀態(tài)和癥狀體征。運用RT-3DE 能有效監(jiān)測慢性心衰患者經(jīng)益氣活血利水法輔助治療后的心臟容積功能變化，可為臨床定量評估慢性心衰療效提供一種全新的無創(chuàng)性影像學(xué)方法，為中醫(yī)輔助治療慢性心衰提供有價值的參考。