譚治標(biāo) 李 敏 許建文 桂裕昌 胡金翠 黃瀟瀟 肖慧萍 謝 瑩 吳京諭

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱：494473363@qq.com；2 廣西貴港市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴港市 537100；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

脊髓損傷是指脊髓受到損害，引起損害水平以下的軀體出現(xiàn)感覺異常、運(yùn)動異常及病理反射等。研究顯示，全球每年新發(fā)脊髓損傷高達(dá)25萬～50萬例[1]。頸髓損傷即頸段脊髓損傷在臨床上多見，輕者可出現(xiàn)不同程度的癱瘓，重者可能會死亡[2-3]。頸髓損傷存在致殘性高、并發(fā)癥多、患者生存質(zhì)量低等特點(diǎn)[4]，尤其是上頸段(C1～C4)脊髓損傷，大多屬于重癥，治療難度大。準(zhǔn)確的康復(fù)評定、合理的康復(fù)治療方案對此類患者至關(guān)重要。國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health，ICF)為國際上廣泛用于評估患者功能和殘疾的工具，可用于指導(dǎo)評定罹患某些疾病或各疾病階段患者的功能，以制定康復(fù)治療方案[5]。目前已研發(fā)出多個ICF的組合，其中應(yīng)用于亞急性期脊髓損傷的簡明版ICF核心組合共有25條類目，包括身體功能和結(jié)構(gòu)成分11條、活動和參與成分9條、環(huán)境因素5條[6]。本研究采用簡明版ICF核心分類組合指導(dǎo)對上頸段脊髓損傷的患者進(jìn)行康復(fù)治療，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的52例上頸段脊髓損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊髓損傷位于上頸段(C1～C4)；(2)年齡18～70歲；(3)臨床明確診斷為頸部脊髓損傷，美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)殘損分級為B、C、D、E級；(4)已接受頸椎手術(shù)治療；(5)神志清醒，溝通無障礙；(6)不需要呼吸機(jī)輔助呼吸或已脫離呼吸機(jī)輔助呼吸；(7)患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASIA殘損分級為A級的患者；(2)合并嚴(yán)重骨盆骨折、四肢骨折、多發(fā)肋骨骨折、腦外傷等影響康復(fù)方案正常實(shí)施的患者；(3)合并大范圍壓瘡、重度肺部炎癥、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；(4)合并嚴(yán)重心、腦血管疾病、重度骨質(zhì)疏松及處于傳染性疾病活動期的患者；(5)研究過程中自行退出的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將52例患者分為觀察組和對照組，每組26例。兩組患者的性別、年齡、病程、術(shù)前激素使用情況、損傷原因及ASIA殘損分級等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)方案[7]預(yù)防并發(fā)癥、改善心理應(yīng)激能力、增強(qiáng)患者日常生活自理能力。(1)物理因子治療。包括生物反饋療法和電療。生物反饋療法：把電極放在癱瘓肢體上，每次訓(xùn)練5 min，休息5 min后再訓(xùn)練5 min為1個周期，重復(fù)4個周期；電療：進(jìn)行1～60 Hz低頻電刺激、10～150 Hz調(diào)制的中頻電刺激，1次/d，低頻電刺激、中頻電刺激每次20 min。(2)運(yùn)動療法。① 肌力訓(xùn)練：采用被動運(yùn)動、助力運(yùn)動、主動運(yùn)動等方式訓(xùn)練，強(qiáng)化肩胛帶及殘留肌群的肌力；② 牽伸訓(xùn)練：主要牽伸下肢的腘繩肌、內(nèi)收肌、跟腱等；③ 呼吸功能訓(xùn)練：咳嗽及深呼吸運(yùn)動，翻身拍背排痰等；④ 平衡功能訓(xùn)練：坐位及站立位自動態(tài)、他動態(tài)平衡訓(xùn)練等；⑤步行訓(xùn)練：結(jié)合患者實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)牟叫杏?xùn)練方式，如兩點(diǎn)步、三點(diǎn)步、拄拐步行、助行器步行或輪椅代步等。1次/d，共30 min。(3)針灸治療。采用毫針刺法和電針相結(jié)合，辨證取穴，常用穴位有水溝、風(fēng)府、夾脊等穴位，1次/d，共20 min。(4)作業(yè)治療。① 體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：床-輪椅-坐便器間轉(zhuǎn)移，由輔助轉(zhuǎn)移過渡至獨(dú)立轉(zhuǎn)移；② 日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者獨(dú)立進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁等日常生活訓(xùn)練；③ 配置必要的輔具：如輪椅、助行器、拐杖等；④ 輪椅技巧性訓(xùn)練：對于已達(dá)到坐位三級平衡位的患者，進(jìn)行輪椅減壓訓(xùn)練、輪椅平衡訓(xùn)練、輪椅室內(nèi)技巧性訓(xùn)練及室外適應(yīng)性訓(xùn)練等。每天1次，每次30 min。(5)情緒疏導(dǎo)。向患者介紹病情及康復(fù)治療方案，消除其焦慮和恐懼心理；教會患者及家屬必要的居家康復(fù)及護(hù)理知識，使得患者感受到家人的關(guān)愛和支持等。以上各項(xiàng)治療均持續(xù)8周。

觀察組患者參照相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，采用簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合，從身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動和參與、環(huán)境因素等各功能領(lǐng)域?qū)ι项i段脊髓損傷患者進(jìn)行康復(fù)評價。簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合共有25條類目，詳見表2。使用ICF通用的評定標(biāo)準(zhǔn)對25條類目進(jìn)行評分，每個條目均分為5個等級，分別賦0～4分，其中0分表示沒有問題(如無、沒有)、1分表示存在輕度問題(如有一點(diǎn)、很低)、2分表示存在中度問題(如中等、一般)、3分表示存在重度問題(如很高、非常)、4分表示完全存在問題(如全部)，0～1分歸為無或輕微功能障礙，一般不進(jìn)行特殊干預(yù)，2～4分歸為明確功能障礙。在簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合評定的基礎(chǔ)上，根據(jù)每位患者的實(shí)際情況，進(jìn)一步完善相應(yīng)康復(fù)評估。以ICF框架的評估分值為指導(dǎo)理念，結(jié)合患者身體功能和結(jié)構(gòu)、活動和參與、環(huán)境及個人方面的康復(fù)評定結(jié)果，制定個性化康復(fù)治療方案。(1)身體功能和結(jié)構(gòu)、活動和參與方面：針對簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合評分為2～4分的條目，即明確有功能障礙的條目，開展個性化的康復(fù)治療。① 移動自身和改變身體姿勢：如重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、維持姿勢平衡訓(xùn)練及借助輪椅、助行器等工具轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。② 手和手臂的使用：手功能訓(xùn)練、上肢大動作與精細(xì)動作的訓(xùn)練及上肢輔具訓(xùn)練，如小夾板固定手功能位等。③ 如廁、穿衣、洗澡訓(xùn)練：如廁方面包括坐位下重心轉(zhuǎn)移、坐位下穿脫褲子等；穿衣方面包括整理衣褲及教會患者與家屬借助工具(如穿衣桿、拉鏈鉤、系扣器等)穿衣的技巧；洗澡訓(xùn)練方面包括改造地面、階梯、浴器的高度，創(chuàng)造利于患者洗澡的環(huán)境條件；將洗澡訓(xùn)練分解為多個步驟(如調(diào)節(jié)水溫、清洗、沖洗、擦干等)進(jìn)行分步訓(xùn)練。每例患者均進(jìn)行物理因子治療、運(yùn)動療法、作業(yè)治療、針灸治療等康復(fù)治療，具體的訓(xùn)練細(xì)項(xiàng)則根據(jù)患者功能障礙的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，每個項(xiàng)目的操作過程、治療頻率與對照組相同。④身體結(jié)構(gòu)和功能：通過關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練降低肌肉張力，通過肌力訓(xùn)練改善肌肉力量，通過呼吸與排痰訓(xùn)練改善呼吸功能，預(yù)防呼吸道感染，通過體位管理預(yù)防壓力性損傷，通過飲食調(diào)節(jié)、排二便訓(xùn)練改善二便功能，借助頸托維持頸椎結(jié)構(gòu)，提高間歇清潔導(dǎo)尿水平以減少尿道損傷的發(fā)生，保護(hù)泌尿系結(jié)構(gòu)。(2)環(huán)境因素方面：根據(jù)簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合評分為2～4分的條目，結(jié)合患者的家庭條件、居所環(huán)境，參照脊髓損傷患者家庭環(huán)境改造相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，指導(dǎo)其家屬對室內(nèi)房間、廚房、客廳、走廊、衛(wèi)生間等進(jìn)行調(diào)適或改造，如去除室內(nèi)臺階及門檻、床兩邊加裝護(hù)欄且床高度與輪椅相近、便器改為坐便器、調(diào)整房間布局等，并針對性配置可改善患者ADL的輔具，如對患者日常生活用品加裝易于抓握的套圈等；如果條件允許可建議患者所住小區(qū)的物業(yè)管理等有關(guān)部門適當(dāng)增加無障礙設(shè)施，以提高患者的生活能力，以盡快適應(yīng)社區(qū)生活。心理疏導(dǎo)方面，在對照組常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實(shí)際情況，對患者進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，如正確面對疾病及未來、有效溝通、鼓勵患者積極參與必要社交，增加康復(fù)信心等。以上各項(xiàng)措施持續(xù)干預(yù)8周。

表2 簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合評定類目

1.3 觀察指標(biāo) (1)ADL[12]：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，mBI)評價兩組患者治療前、治療后4周、治療后8周的ADL，mBI共10個項(xiàng)目，總分100分，分值越高，表示患者生活自理能力越強(qiáng)。(2)并發(fā)癥發(fā)生率：分別于治療后4周、治療后8周，比較兩組患者肺部感染、壓力性損傷、尿路感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)生存質(zhì)量[13]：分別于治療前、治療后4周、治療后8周，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life-Brief Scale，WHOQOL-BREF)對兩組患者的心理、社會、生理和環(huán)境4個維度共26個項(xiàng)目進(jìn)行評分，每個項(xiàng)目均采用5級評分法計(jì)分，分別計(jì)1～5分，各維度所屬項(xiàng)目的平均分(即該維度的所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)之和除以該維度的項(xiàng)目數(shù))乘以4為各維度分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高提示患者的生存質(zhì)量越高。生存質(zhì)量總分為量表的總分包含各維度的分?jǐn)?shù)之和與量表中的兩個獨(dú)立項(xiàng)目分?jǐn)?shù)，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后ADL評分的比較 治療前，兩組患者的ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后4周、8周，兩組患者的ADL評分均較治療前提高，且觀察組的ADL評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ADL評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分的比較 治療前，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評分及總分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后4周，兩組患者WHOQOL-BREF心理維度與社會維度評分均較治療前升高，且觀察組的心理維度評分高于對照組(均P<0.05)，而兩組在其他維度的評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后8周，兩組患者WHOQOL-BREF心理維度評分、社會維度評分、總分，以及觀察組環(huán)境維度評分均較治療前升高，且觀察組心理、社會、環(huán)境3個維度的評分均較對照組升高(均P<0.05)，而兩組生理維度評分及生存質(zhì)量總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 康復(fù)治療后，兩組患者均有肺部感染、壓力性損傷、尿路感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，但兩組患者治療后4周、8周的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

頸髓損傷會導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體運(yùn)動和感覺障礙、二便障礙甚至失禁，患者生活自理能力差，生存質(zhì)量低[14]。頸髓損傷傳統(tǒng)的康復(fù)治療方案比較注重患者的身體結(jié)構(gòu)和功能的康復(fù)，包括二便功能的改善、預(yù)防并發(fā)癥等，而忽略患者的社會活動能力及社會參與方面的訓(xùn)練。基于ICF理念的康復(fù)評定及治療是一種全面的康復(fù)模式，不但對患者身體結(jié)構(gòu)和局部功能進(jìn)行康復(fù)治療，同時非常注重改善患者生活自理及參與社會活動的能力，從而提高患者的ADL與生存質(zhì)量。

本研究中，觀察組患者采用基于ICF理論指導(dǎo)下的康復(fù)方案進(jìn)行治療，既全面考慮患者的ADL、社會參與及適應(yīng)能力，改善患者的居住和生存環(huán)境，同時注意到與患者及其家屬的有效溝通是脊髓損傷患者獨(dú)立生活和社交的關(guān)鍵[15]，從而給予必要的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者及其家屬正視疾病及其帶來的功能障礙，鼓勵家屬與患者多溝通，幫助患者正確處理個人事務(wù)與社會關(guān)系。本研究中，觀察組患者治療后4周、8周的ADL評分、WHOQOL-BREF中的心理維度評分，以及治療后8周WHOQOL-BREF中的社會維度評分均高于對照組(均P<0.05)，這提示基于ICF理念的康復(fù)評定與治療可更好地改善患者的ADL、心理狀況及社會適應(yīng)能力[16]?；贗CF理念的康復(fù)治療，注重患者的環(huán)境因素在康復(fù)進(jìn)程中的重要作用，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行針對性干預(yù)，可有效地改善患者的心理狀態(tài)及適應(yīng)社會與環(huán)境的能力[17]。本研究中，治療后8周觀察組患者WHOQOL-BREF中的環(huán)境維度評分高于對照組(P<0.05)，這說明基于ICF理念的康復(fù)治療方案有利于調(diào)適患者獨(dú)立生活的居住環(huán)境，提高脊髓損傷患者的生存質(zhì)量，這與繆碧琴等[18]的研究結(jié)果相似。本研究中，觀察組患者康復(fù)治療后4周、8周的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因?yàn)楸狙芯考{入的病例數(shù)有限且隨訪的時間較短，因此基于ICF理念的康復(fù)治療對降低上頸段脊髓損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率的作用還有待進(jìn)一步研究探討。值得注意的是，上頸段脊髓損傷患者的社會參與度與環(huán)境有一定關(guān)聯(lián)[19]，環(huán)境改造與調(diào)適涉及家庭經(jīng)濟(jì)能力、社區(qū)管理等多方面因素，現(xiàn)實(shí)中如何落實(shí)脊髓損傷患者的無障礙環(huán)境，是一個值得探討的問題，也是一個難題。

綜上所述，基于ICF理念的康復(fù)治療可更有效地改善上頸脊髓損傷患者的ADL、心理狀況及社會適應(yīng)能力，有利于調(diào)適患者獨(dú)立生活的居住環(huán)境，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。