吳 潔 郜 攀 張 倩 劉凌琳 熊 瑋

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學與特勤醫(yī)學科，重慶市 400038，電子郵箱：wj110518@163.com)

血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、超重、肥胖和痛風等都是冠心病發(fā)生的危險因素[1]。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病因，其病理機制尚未完全明確，主要病理特征為受累動脈中有大量糖類物質和膠原纖維聚集，并有鈣質和脂質沉積，導致斑塊形成，繼而發(fā)生斑塊內出血、斑塊破裂、血栓形成[2]。不穩(wěn)定斑塊脫落是導致管腔狹窄或閉塞的主要因素[3]。炎癥反應的激活可能是導致粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的主要原因之一[4]。CD14是機體炎癥反應的標志物之一，已有文獻報告，冠心病患者的血清可溶性CD14(soluble CD14,sCD14)較正常人群升高[5]。Toll樣受體(Toll-like receptor,TLR)4 可介導多種炎癥因子表達，在免疫炎癥反應中參與血管炎癥反應[6]。國內研究顯示，其他類型冠心病患者的TLR4水平均較穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)患者明顯升高，且非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死患者的TLR4水平又較不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者明顯升高[7]。目前，關于sCD14、TLR4與動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性關系的研究較少。因此，本研究探討老年心絞痛患者血清sCD14、TLR4水平與冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2019年10月于我院就診的88例SAP患者(SAP組)和74例UAP患者(UAP組)作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥65歲。(2)SAP診斷符合以下特征，即胸骨后不適感，其性質和持續(xù)時間具有明顯特征，勞累或情緒應激可誘發(fā)，休息和/或硝酸酯類藥物治療后數(shù)分鐘內可緩解[8]。(3)UAP的診斷依據(jù)包括原有的SAP性質改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長；休息時心絞痛發(fā)作；最近1個月內新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。符合以上3項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T段改變者，可診斷UAP；既往有SAP、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史，即使心電圖無ST-T段改變，但具有典型UAP癥狀，亦可確立診斷UAP[9]。排除標準：(1)近期服用影響本研究相關指標藥物者；(2)合并各種感染、凝血功能障礙、惡性腫瘤、免疫性疾病及嚴重肝腎功能障礙者，以及近期手術患者；(3)臨床資料不全、不愿參加本研究者。SAP組中男性50例、女性38例，年齡65～80(69.94±8.95)歲；UAP中組男性47例、女性27例，年齡65～81(71.03±9.11)歲。另招募身體健康、經(jīng)雙源CT檢查確認無冠狀動脈斑塊、未合并影響sCD14和TLR4水平疾病的48名老年人作為正常對照組，其中男性30名、女性18名，年齡65～77(69.22±7.51)歲。3組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有觀察對象均簽署知情同意書。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 檢測方法 正常對照組老年人及冠心病患者均于入組后抽取晨起靜脈血5 mL，37℃下3 500 r/min離心10 min后取血清，使用化學發(fā)光酶免疫測試法測定sCD14水平(日本三菱公司PATHFAST化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，配套試劑批號為36642508)；采用武漢菲恩生物科技有限公司的TLR4 ELISA試劑盒(批號：EH1033)測定TLR4水平，按照試劑盒說明書嚴格操作，使用酶標儀讀取波長450 nm處吸光度值，以標準物的濃度為橫坐標，吸光度值為縱坐標，通過標準品濃度定量，繪制出標準濃度曲線，輸入直線回歸方程軟件分析系統(tǒng)，計算出相應的TLR4水平。

1.3 雙源CT冠狀動脈成像 3組研究對象入組后使用西門子雙源CT機(型號：SOMATOM Definition)進行冠狀動脈成像檢查。檢查前訓練研究對象屏氣，監(jiān)測心率，將心率控制在90次/min以下。經(jīng)肘靜脈注射造影劑碘海醇注射液(商品名：歐蘇；揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號為15022761，規(guī)格為350 mgI/mL)，劑量為1.2 mL/kg。根據(jù)CT值將心絞痛患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊分為軟斑塊(CT值<50 HU)、纖維斑塊(CT值50～120 HU)和鈣化斑塊(CT值>120 HU)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組研究對象血清sCD14、TLR4水平的比較 SAP組和UAP組血清sCD14、TLR4水平均高于正常對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組血清sCD14和TLR4水平的比較(x±s)

2.2 心絞痛患者雙源CT冠狀動脈成像結果 162例心絞痛患者中，斑塊類型為軟斑塊57例、纖維斑塊69例、鈣化斑塊36例。

2.3 不同類型斑塊心絞痛患者的血清sCD14和TLR4水平及相關性分析 纖維斑塊組和鈣化斑塊組的血清sCD14和TLR4水平均低于軟斑塊組(均P<0.05)，而纖維斑塊組和鈣化斑塊組的血清sCD14和TLR4水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。Spearman相關分析結果顯示，冠心病患者血清sCD14、TLR4水平與斑塊穩(wěn)定性均呈負相關(rs=-0.753，P=0.036；rs=-0.812，P=0.024)。

表2 不同類型斑塊心絞痛患者血清sCD14和TLR4水平的比較(x±s)

3 討 論

TLR4是細胞跨膜受體蛋白，不但可以識別外源性病原體，還可以識別內源性分泌物及降解物，激活樹突狀細胞后主要產(chǎn)生白細胞介素12p70、γ干擾素誘導蛋白及β干擾素[10]。研究顯示，TLR4與肺炎[11]、急性腎損傷[12]、腎病綜合征[13]、糖尿病[14]、膿毒癥[15]等疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關。在心血管系統(tǒng)中，TLR4可介導心肌組織的炎癥反應，參與心力衰竭[16]、缺血再灌注損傷[17]、心肌炎[18]、心肌梗死[19]等病理生理過程。已有動物實驗表明，動脈粥樣硬化病變的大鼠血管內皮細胞和巨噬細胞中均有TLR1、TLR2、TLR4表達[20]。在動脈粥樣硬化的起始階段，血管內皮的巨噬細胞和少數(shù)平滑肌細胞呈灶性積聚，在黏附分子作用下，細胞內外脂質沉積，TLR4通過激活氧化應激反應引起內皮功能紊亂和黏附蛋白表達[21]，在早期動脈粥樣硬化的形成中發(fā)揮重要作用。

SAP多數(shù)是因過度勞累、劇烈運動等因素所致的心肌耗氧增加而引起的心肌缺血，此類型冠心病病情程度較輕，發(fā)作頻率較為規(guī)律；而UAP是因冠狀動脈阻塞加重而引起的，其發(fā)作頻率及疼痛程度不確定，嚴重時可發(fā)展為心肌梗死，甚至危及患者生命。本研究結果顯示，SAP組和UAP組血清TLR4水平明顯高于正常對照組(均P<0.05)，這提示TLR4在心絞痛的發(fā)生和發(fā)展中起著關鍵的作用，而該指標在這兩種類型心絞痛中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，導致此種現(xiàn)象的原因可能是本研究納入樣本量較小。李金旭等[22]分析了336例頸動脈剝脫術后新鮮頸動脈硬化斑塊組織中TLR2、TLR4 mRNA及蛋白的表達水平，結果顯示TLR2和TLR4在頸動脈硬化斑塊組織中呈高表達水平。但該文獻未分析TLR4與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的關系，因此本研究進一步對血清TLR4水平與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的相關性進行了分析。結果顯示，纖維斑塊組和鈣化斑塊組的血清TLR4水平均低于軟斑塊組(均P<0.05)，且血清TLR4水平與心絞痛患者的斑塊穩(wěn)定性呈負相關(P<0.05)，這提示血清TLR4或許可以作為評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的標志物。斑塊不穩(wěn)定與炎性細胞聚集并產(chǎn)生基質降解酶使斑塊脆性增加有關，其機制是脂多糖通過TLR4介導基質金屬蛋白酶9、蛋白水解酶表達，后兩者可降解細胞外基質引發(fā)斑塊不穩(wěn)定[23]。

白細胞膜表面的CD14是位于細胞膜上的膜結合型CD14，而sCD14主要存在于血清中。sCD14屬于TLR4的共受體，參與識別病原分子并啟動先天性免疫應答。sCD14多分子復合物CD14-脂多糖-脂多糖結合蛋白與單核-巨噬細胞系統(tǒng)表面的TLR4結合會觸發(fā)胞內級聯(lián)信號傳導反應，激活靶細胞釋放大量的細胞因子，如腫瘤壞死因子α、γ干擾素、氧自由基等，從而參與炎癥反應。近年來，有研究報告顯示，sCD14具有在膿毒癥、腹膜炎等疾病中的生物學標記物價值[24]。國外學者發(fā)現(xiàn)，CD14在人動脈粥樣硬化斑塊中呈高表達水平[25]。本研究結果也證實，SAP組和UAP組血清sCD14水平均高于正常對照組(均P<0.05)，由此推測sCD14可能通過白細胞的黏附作用參與冠心病病理過程。而UAP組血清sCD14水平高于SAP組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明UAP患者和SAP患者均存在sCD14水平升高的趨勢，但是血清sCD14水平對二者的鑒別能力有限。與TLR4一樣，血清sCD14水平與斑塊穩(wěn)定性呈負相關(P<0.05)，這是因為sCD14高表達介導的白細胞黏附削弱了斑塊處纖維帽的穩(wěn)定性，加大了斑塊裂隙，增加了斑塊的不穩(wěn)定性，最終可能導致斑塊破裂，形成血栓。

總之，心絞痛患者的血清sCD14和TLR4水平升高，且兩者與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性相關，不穩(wěn)定軟斑塊者的血清sCD14和TLR4水平均高于穩(wěn)定硬斑塊者。血清sCD14和TLR4或許可以作為評估冠脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的標志物。