方崇文 張焰平 程暢

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院(安慶市立醫(yī)院)，安徽 安慶 246000)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早癌可在直觀下切除病變組織，且可發(fā)現(xiàn)隱匿病變，利于控制病情復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后〔1〕。但消化道壁菲薄，結(jié)構(gòu)迂回，易增加內(nèi)鏡操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。出血為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腹痛、腹腔感染，甚至誘發(fā)失血性休克，尤其對(duì)于老年患者，可直接危及生命安全，增加病死率〔2〕。因此，早期發(fā)現(xiàn)老年上消化道早癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的影響因素，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床對(duì)于下消化道早癌患者術(shù)后出血有一定研究〔3〕，本研究擬分析老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院2018年5月至2021年3月收治的101例老年上消化道早癌患者臨床資料，其中男58例，女43例；年齡61～82歲，平均(71.50±1.28)歲；腫瘤直徑1.8～3.6 cm，平均(2.72±0.21)cm；浸潤(rùn)程度：黏膜層55例，黏膜下層46例；腫瘤形態(tài)：隆起型36例，平坦型65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡檢查、病理學(xué)檢查，確診為上消化道早癌；單發(fā)病灶；均在本院完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，且獲得4 w隨訪結(jié)果；術(shù)前凝血功能正常；術(shù)前1 w未服用過(guò)抗凝類(lèi)藥物；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道潰瘍、穿孔；合并消化道梗阻；合并肝儲(chǔ)備功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾病；既往有上消化道手術(shù)史。

1.2術(shù)后出血評(píng)估及分組方法 所有患者在本院完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，且完成4 w隨訪，統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者出血發(fā)生情況，判定方法：患者術(shù)后4 w內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便、血便癥狀；術(shù)后血紅蛋白下降>2 g/dl；伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(心率>100次/min；收縮壓<90 mmHg)需再次行手術(shù)止血或輸血治療。將發(fā)生術(shù)后出血患者納入發(fā)生組，未發(fā)生術(shù)后出血患者納入未發(fā)生組。

1.3臨床資料收集 統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料，(1)一般資料：性別、年齡、腫瘤直徑、浸潤(rùn)程度(黏膜層、黏膜下層)、腫瘤形態(tài)(隆起型、平坦型)、合并基礎(chǔ)疾病(如高血壓〔4〕、糖尿病〔5〕等)；(2)主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前采集患者空腹外周靜脈血8 ml，分別置于2支抗凝試管中，取其中一支試管，采用血小板功能分析儀(廣州新儀儀器有限公司，Verifynow)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)；取另一支試管以3 500 r/min離心10 min取血清(離心半徑為10 cm，離心機(jī)購(gòu)自寧波美康盛德生物科技有限公司，型號(hào)：MS-Mini4k)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清胃泌素(GAS)-17、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白蛋白(ALB)水平，試劑盒均購(gòu)自杭州貝瑞和康基因診斷技術(shù)有限公司，上述操作均遵守實(shí)驗(yàn)室相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組與未發(fā)生組一般資料比較 101例老年上消化道早癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血11例(10.89%)。發(fā)生組腫瘤直徑長(zhǎng)于未發(fā)生組，血清GAS-17、TNF-α水平高于未發(fā)生組，ALB水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.2老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血的單因素分析 將老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的作為自變量(均為連續(xù)變量)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑長(zhǎng)、血清GAS-17、TNF-α過(guò)表達(dá)可能是老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)；血清ALB過(guò)表達(dá)可能是老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 單因素分析

2.3多因素分析 老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將表1中P值放寬至<0.15，納入符合條件的變量(腫瘤直徑、浸潤(rùn)程度：1=黏膜下層，0=黏膜層)，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑長(zhǎng)、血清GAS-17、TNF-α過(guò)表達(dá)是老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)；血清ALB過(guò)表達(dá)是老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素分析

3 討 論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早癌具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，但黏膜剝離后易形成潰瘍面，誘發(fā)術(shù)后出血，影響患者預(yù)后〔6〕。吳成甫〔7〕研究顯示，納入的102例早期結(jié)直腸癌患者，術(shù)后出血發(fā)生率約8.82%；本研究結(jié)果為10.89%，可見(jiàn)，消化道早癌患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，探索其影響因素至關(guān)重要。

本研究經(jīng)單項(xiàng)及多元Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑長(zhǎng)、血清GAS-17、TNF-α過(guò)表達(dá)是老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素，血清ALB過(guò)表達(dá)是老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的保護(hù)因素。逐個(gè)分析原因，(1)腫瘤直徑：研究指出，腫瘤直徑是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑越長(zhǎng)，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高〔8〕。腫瘤直徑越長(zhǎng)，手術(shù)操作難度越大，術(shù)中需擴(kuò)大剝離范圍，延長(zhǎng)創(chuàng)面暴露時(shí)間，進(jìn)而影響術(shù)后創(chuàng)面愈合，增加出血風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。此外，腫瘤直徑越長(zhǎng)，剝離時(shí)間越久，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露易出現(xiàn)供血減少，潰瘍面形成，進(jìn)而增加術(shù)后穿孔風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后出血情況發(fā)生〔10〕。因此，對(duì)于腫瘤直徑較長(zhǎng)患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)影像學(xué)檢查，明確腫瘤部位、形態(tài)特征等信息，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。(2)GAS-17：GAS是胃竇、十二指腸及近端空腸細(xì)胞分泌的胃腸道激素，參與胃酸分泌，與多種胃腸道疾病有關(guān)〔11〕。GAS-17過(guò)表達(dá)與乙酰膽堿及其受體結(jié)合后，通過(guò)一系列反應(yīng)可激活胃壁細(xì)胞氫離子(H+)，促進(jìn)胃酸分泌，進(jìn)而加重創(chuàng)面損傷，促進(jìn)潰瘍面形成，最終增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。有研究顯示，GAS-17過(guò)表達(dá)可促進(jìn)消化道黏膜萎縮，加強(qiáng)消化道黏膜損傷程度，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后潰瘍面形成，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。對(duì)此建議，圍術(shù)期應(yīng)積極給予抑酸治療，抑制GAS-17水平，以減輕消化道黏膜損傷，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。(3)TNF-α：TNF-α是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等合成的一種多效應(yīng)促炎細(xì)胞因子，參與炎癥疾病與術(shù)后炎癥創(chuàng)傷等病理過(guò)程〔14〕。TNF-α過(guò)表達(dá)可誘導(dǎo)炎癥因子增生、釋放，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，加重手術(shù)剝離區(qū)域損傷；還可誘導(dǎo)炎癥因子聚集，加重手術(shù)造成的炎癥創(chuàng)傷，影響創(chuàng)面愈合，進(jìn)而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎治療，抑制TNF-α水平，以減輕消化道黏膜損傷，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)ALB：ALB是由肝臟合成的蛋白，與人體營(yíng)養(yǎng)狀況及惡性腫瘤預(yù)后等有關(guān)〔16〕。ALB低表達(dá)可誘發(fā)低蛋白血癥，而低蛋白血癥可導(dǎo)致生理功能下降，免疫功能減退，進(jìn)而延長(zhǎng)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，增加潰瘍面形成風(fēng)險(xiǎn)，最終誘發(fā)術(shù)后出血〔17〕。ALB還可反映肝臟儲(chǔ)備功能，ALB低表達(dá)表明肝儲(chǔ)備功能下降，凝血因子分泌減少，進(jìn)而影響凝血機(jī)制，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。對(duì)此建議，圍術(shù)期應(yīng)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，改善ALB水平，以改善免疫功能及肝功能，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，腫瘤直徑長(zhǎng)、血清GAS-17、TNF-α過(guò)表達(dá)是老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素，血清ALB過(guò)表達(dá)是老年上消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生出血的保護(hù)因素，臨床針對(duì)上述因素應(yīng)積極干預(yù)，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。