杜成榮 丁德權(quán) 曹齊生 葛昕

(馬鞍山市人民醫(yī)院腫瘤介入科，安徽 馬鞍山 243000)

作為治療原發(fā)性肝癌(PHC)患者較為常用的手段，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)通過阻斷腫瘤血供，促進(jìn)腫瘤壞死、縮小，以達(dá)到徹底清除腫瘤細(xì)胞的目的〔1〕。肝功能代償不全是指肝臟細(xì)胞嚴(yán)重受損，導(dǎo)致肝臟功能失去代償作用，肝功能因此降低〔2〕。老年人群體質(zhì)較弱，TACE治療后若發(fā)生肝功能代償不全，極易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，患者生存率降低。研究指出，長(zhǎng)期肝功能代償不全可導(dǎo)致肝功能異常，甚至肝功能衰竭〔3〕。由此可見，TACE治療后肝功能代償不全對(duì)肝癌患者的生命安全威脅較大。因此，為降低患者病死率，預(yù)防老年P(guān)HC患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全尤為重要。本研究探討老年P(guān)HC患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析，收集醫(yī)院2015年1月至2021年6月收治的經(jīng)TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的50例PHC患者資料，納入發(fā)生組；收集同期醫(yī)院經(jīng)TACE治療后未發(fā)生肝功能代償不全的50例PHC患者資料，納入未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PHC符合《PHC診療規(guī)范(2011年版)》〔4〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②接受TACE治療；③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有大量腹水；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③合并胃癌、肺癌等其他惡性腫瘤疾?。虎軐?duì)碘過敏者；⑤合并全身感染性疾病；⑥Child-Pugh等級(jí)〔5〕為C級(jí)；⑦肝臟腫瘤體積≥全肝的70%；⑧合并血液系統(tǒng)疾病。全部患者臨床資料完整，且翻閱資料均經(jīng)患者同意。

1.2治療方法 全部患者行TACE治療：患者行局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈行穿刺插管，置入RH導(dǎo)管，行血管造影，明確腫瘤供血?jiǎng)用}情況，將微導(dǎo)管插入供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管注入20～60 mg表柔比星注射液(瀚暉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990280，批號(hào)20073611，規(guī)格：10 mg)、10 ml碘化油注射液(上海旭東海普藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021603，規(guī)格：10 ml)，待動(dòng)脈血流停滯后，停止灌注，拔出導(dǎo)管，進(jìn)行止血處理。

1.3基線資料收集方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，收集患者基線資料，包括年齡(60～75歲，>75歲)、性別(男、女)、腫瘤最大直徑、合并疾病〔高血壓符合《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》〔6〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病符合《糖尿病防治指南》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；肝硬化符合《乙肝肝硬化診療規(guī)范專家共識(shí)2014》〔8〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〕、Child-Pugh等級(jí)(A級(jí)、B級(jí))等。

1.4實(shí)驗(yàn)室資料收集 于術(shù)前取全部患者空腹靜脈血10 ml，以3 000 r/min進(jìn)行離心處理，處理10 min后，分離血清、血漿，分置。取1管采用比色法檢測(cè)血紅蛋白水平(血紅蛋白水平>90 g/L為輕度貧血，60 g/L≤血紅蛋白水平≤90 g/L為中度貧血，血紅蛋白水平<60 g/L為重度貧血)；另取1管采用溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白水平；另取1管采用凝結(jié)法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間。試劑盒均由上海哈靈生物提供。

1.5分組標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后出現(xiàn)少量或大量腹水，ALB水平<35 g/L，TBIL水平>34.2 μmol/L，或患者出現(xiàn)肝性腦病，或因肝衰竭病死。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者納入發(fā)生組；反之，則納入未發(fā)生組。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料對(duì)比 發(fā)生組肝硬化、血紅蛋白為中-重度貧血占比明顯高于未發(fā)生組，白蛋白水平明顯低于未發(fā)生組，凝血酶原時(shí)間明顯長(zhǎng)于未發(fā)生組(P<0.05)；組間其他基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比〔n(%)，n=50〕

2.2老年P(guān)HC患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的單項(xiàng)回歸分析 將肝硬化(1=是，0=否)、血紅蛋白(1=中-重度貧血，0=輕度貧血)、白蛋白水平、凝血酶原時(shí)間作為自變量，將老年P(guān)HC患者TACE治療后肝功能代償不全的發(fā)生情況(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)作為因變量，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肝硬化、血紅蛋白為中-重度貧血、白蛋白水平低表達(dá)可能是導(dǎo)致老年P(guān)HC患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的危險(xiǎn)因子(P<0.05，P<0.001)；凝血酶原時(shí)間短可能是導(dǎo)致老年P(guān)HC患者TACE治療后未發(fā)生肝功能代償不全的保護(hù)因子(P<0.01)。見表2。

表2 老年P(guān)HC患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的單因素回歸分析

2.3老年P(guān)HC患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的多項(xiàng)回歸分析 將肝硬化、血紅蛋白、白蛋白水平、凝血酶原時(shí)間(將P值放寬至<0.1)作為自變量，將老年P(guān)HC患者TACE治療后肝功能代償不全的發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肝硬化、血紅蛋白為中-重度貧血、白蛋白水平低表達(dá)是導(dǎo)致老年P(guān)HC患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的危險(xiǎn)因子(P<0.05，P<0.001)；凝血酶原時(shí)間短是導(dǎo)致老年P(guān)HC患者TACE治療后未發(fā)生肝功能代償不全的保護(hù)因子(P<0.001)。見表3。

表3 老年P(guān)HC患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的多因素回歸分析

3 討 論

作為TACE治療后較為常見的并發(fā)癥，肝功能代償不全可導(dǎo)致人體肝功能衰竭，危及生命。老年人群由于機(jī)體器官功能退化、手術(shù)耐受性較差，導(dǎo)致其術(shù)后肝功能代償不全發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生命安全〔9〕。

血紅蛋白由血紅素、珠蛋白組成，是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧氣的特殊蛋白質(zhì)，具有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能力，血紅蛋白含量是衡量人體血液是否健康的標(biāo)準(zhǔn)〔10〕。貧血可導(dǎo)致人體缺乏正常的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，減弱腸道對(duì)葉酸的親和力，影響葉酸生成、代謝，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟損傷，肝功能障礙〔11〕。針對(duì)老年P(guān)HC患者，術(shù)前檢測(cè)血紅蛋白水平，針對(duì)中-重度貧血者，可通過對(duì)癥治療、食補(bǔ)等方式進(jìn)行干預(yù)。白蛋白是人體重要的蛋白質(zhì)，主要存在于血液中，可為機(jī)體提供熱量，維持人體各器官運(yùn)行〔13〕。同時(shí)，白蛋白對(duì)細(xì)胞病變具有抑制作用，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)、外液交換，維持細(xì)胞穩(wěn)定，預(yù)防肝腎功能損傷；在血液運(yùn)行過程中，白蛋白可結(jié)合小分子物質(zhì)，轉(zhuǎn)化為人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而改善人體健康狀態(tài)〔14，15〕。對(duì)老年P(guān)HC患者術(shù)前白蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估肝腎功能情況，以便及時(shí)采取干預(yù)措施，避免術(shù)后肝功能代償不全的發(fā)生。凝血酶原是人體重要的凝血因子，是凝血酶激活前的狀態(tài)，可參與人體內(nèi)、外源性凝血途徑，而可溶性纖維蛋白原在凝血酶作用下可轉(zhuǎn)為不溶性纖維蛋白〔16〕。肝癌患者體內(nèi)肝細(xì)胞不斷壞死、再生，病毒與抗體的相互作用可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，影響纖溶酶類激活物清除，進(jìn)而導(dǎo)致局部纖維蛋白溶解〔17〕。D-二聚體是人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)與血漿凝血因子活化共同作用的結(jié)果，TACE治療后血漿D-二聚體水平較高提示人體纖溶亢進(jìn)，出血傾向較高，患者體內(nèi)可能伴有彌漫型血管內(nèi)凝血過程〔18〕。農(nóng)遠(yuǎn)志〔19〕研究指出，D-二聚體在肝硬化患者中的含量變化異常與患者肝功能分級(jí)密切相關(guān)，可見D-二聚體水平異常者，患者可能存在肝功能代償不全。對(duì)于老年P(guān)HC患者可通過檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，評(píng)估患者病情，進(jìn)而及時(shí)采取有效措施。肝硬化可導(dǎo)致肝臟儲(chǔ)備功能降低，合并肝硬化的PHC患者發(fā)生肝功能代償不全可能性較大〔20〕。TACE治療可導(dǎo)致刺激肝臟周圍非實(shí)質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)肝硬化發(fā)展；同時(shí)，在腫瘤血管被栓塞后，TACE治療藥物更易進(jìn)入無癌區(qū)肝竇內(nèi)，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起肝功能代償不全〔21〕。針對(duì)合并肝硬化者，應(yīng)給予針對(duì)性治療藥物，緩解病情，以避免疾病進(jìn)展。

綜上，老年P(guān)HC患者TACE治療后肝功能代償不全可能受肝硬化、血紅蛋白、白蛋白水平、凝血酶原時(shí)間等因素影響。建議臨床擬定針對(duì)性干預(yù)措施，以預(yù)防老年P(guān)HC患者TACE治療后肝功能代償不全。