付麗 項(xiàng)金華

(長沙市第三醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410015)

隨著社會(huì)老齡化的不斷加速，老齡人群已成為社會(huì)各領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象。慢性心力衰竭(CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，在老年群體中的發(fā)病率較高〔1〕，CHF可惡化或失代償，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。以往臨床研究〔2，3〕證實(shí)，清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等指標(biāo)能直接反映CHF患者的心功能情況，對(duì)療效及預(yù)后的評(píng)估有一定指導(dǎo)作用。由于衰老、疾病、機(jī)體功能降低等原因，營養(yǎng)不良在老年群體中的發(fā)生率較高〔4〕；老年CHF患者在疾病與營養(yǎng)不良的雙重作用下，身體每況愈下，因此關(guān)注患者營養(yǎng)狀態(tài)也是老年CHF診療的重要策略之一。微型營養(yǎng)評(píng)估(MNA)是一種專門評(píng)價(jià)老年人營養(yǎng)狀況的量表，可用于臥床不能站立的老年患者〔5〕。目前，關(guān)于MNA在老年CHF患者中的應(yīng)用研究報(bào)道并不多見，本研究將MNA應(yīng)用于老年CHF患者中，并探討其與ALB、PAB、Hb、NT-proBNP、心功能及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性納入2019年1月至2021年6月長沙市第三醫(yī)院收治的260例老年CHF患者，按照MNA評(píng)分將患者分為營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營養(yǎng)良好組。營養(yǎng)不良組105例，其中男65例，女40例；年齡60～85歲，平均(72.33±5.48)歲；體重指數(shù)(BMI)17～23 kg/m2，平均(20.41±1.69)kg/m2；病程4～24個(gè)月，平均(10.19±2.55)個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?8例，高血壓64例，高脂血癥32例，糖尿病25例。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組83例，其中男45例，女38例；年齡60～82歲，平均(71.15±6.29)歲；BMI 18～24 kg/m2，平均(22.60±1.78)kg/m2；病程3～22個(gè)月，平均(9.27±2.10)個(gè)月；基礎(chǔ)疾病：冠心病52例，高血壓48例，高脂血癥25例，糖尿病16例。營養(yǎng)良好組72例，其中男32例，女40例；年齡62～84歲，平均(72.95±4.38)歲；BMI 20～27 kg/m2，平均(24.33±1.65)kg/m2；病程4～25個(gè)月，平均(12.57±2.49)個(gè)月；基礎(chǔ)疾病：冠心病49例，高血壓45例，高脂血癥22例，糖尿病13例。3組性別比、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審查，患者均知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHF的診斷符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》〔6〕；②美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③臨床資料及實(shí)驗(yàn)室資料完整；④診療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、感染、胃腸道疾病等；②伴有急性心肌梗死既往史；③過度肥胖；④伴有其他能夠?qū)е聽I養(yǎng)不良的疾病；⑤精神異?；蛞庾R(shí)障礙。

1.3MNA評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài) 采用改良 MNA量表評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。改良 MNA量表共包括5個(gè)維度：BMI、近期體重丟失狀況、飲食情況、營養(yǎng)吸收狀況、健身健康狀況，每個(gè)維度1～3分，總分15分，MNA評(píng)分≥12分為營養(yǎng)良好，8～11分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，<8分為營養(yǎng)不良。MNA量表克朗巴赫系數(shù)α>0.7，信效度良好〔7〕。MNA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 MNA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4血清ALB、PAB、Hb、NT-proBNP的檢測(cè) 采集3組空腹外周靜脈血5 ml，于3 000 r/min離心15 min，獲取血清；采用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞醫(yī)療，型號(hào)：au5800)檢測(cè)3組血清ALB、PAB、Hb水平；采用全自動(dòng)熒光免疫定量分析儀(基蛋生物科技股份有限公司，型號(hào)：Getein1600)，嚴(yán)格按照專用試劑盒進(jìn)行操作。

1.5心功能分級(jí)及6 min步行距離(6MWD) 心功能分級(jí)按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。6MWD在室內(nèi)一條長直并有堅(jiān)硬表面的封閉走廊過道上進(jìn)行，不應(yīng)有人打擾；步行距離應(yīng)該有30 m長，在走廊的長距上每3 m作一標(biāo)志，折返點(diǎn)應(yīng)用圓錐標(biāo)出；在地面上用明顯的彩色帶標(biāo)記起點(diǎn)和每一個(gè)60 m往返的起始線。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析MNA評(píng)分對(duì)老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析MNA評(píng)分對(duì)老年CHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。

2 結(jié) 果

2.13組血清ALB、PAB、Hb、NT-proBNP水平比較 3組血清ALB、PAB、Hb、NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；營養(yǎng)良好組血清ALB、PAB、Hb水平均明顯高于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營養(yǎng)不良組(P<0.05)，血清NT-proBNP水平明顯低于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營養(yǎng)不良組(P<0.05)；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組血清ALB、PAB、Hb水平明顯高于營養(yǎng)不良組(P<0.05)，血清NT-proBNP水平明顯低于營養(yǎng)不良組(P<0.05)。見表2。

2.23組心功能分級(jí)及6MWD比較 3組心功能分級(jí)及6MWD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；營養(yǎng)不良組心功能分級(jí)及6MWD明顯低于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營養(yǎng)良好組(P<0.05)，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組明顯低于營養(yǎng)良好組(P<0.05)。見表3。

表3 3組心功能分級(jí)及6MWD的比較〔n(%)〕

2.3MNA評(píng)分與ALB、PAB、Hb、NT-proBNP、心功能分級(jí)的相關(guān)性 MNA評(píng)分與ALB、PAB、Hb呈明顯正相關(guān)(r=0.629、0.316、0.983，P<0.001、0.025、<0.001)，與NT-proBNP、心功能分級(jí)、6MWD呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.812、-0.374、-0.569，P<0.001、0.021，<0.001)。

2.4MNA評(píng)分對(duì)老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示：MNA評(píng)分預(yù)測(cè)老年CHF患者營狀態(tài)的最佳截?cái)嘀档脼?1分，曲線下面積(AUC)為0.804(95%CI：0.769～0.874，P=0.003)，靈敏度、特異度分別為85.46%、 87.62%。見圖1。

圖1 MNA評(píng)分預(yù)測(cè)老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)的ROC曲線

2.5MNA評(píng)分對(duì)老年CHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響 以MNA評(píng)分(0=高，1=低)、ALB(0=高，1=低)、PAB(0=高，1=低)、Hb(0=高，1=低)、NT-proBNP(0=高，1=低)、心功能分級(jí)(0=Ⅲ～Ⅳ級(jí)，1=Ⅱ級(jí))為自變量，以老年CHF患者是否發(fā)生死亡為因變量進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，低評(píng)分MNA及高水平NT-proBNPb是老年CHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。見表4。

表4 MNA評(píng)分影響老年CHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

3 討 論

營養(yǎng)不良是CHF患者的常見并發(fā)癥。CHF患者會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)液體發(fā)生潴留，造成胃腸道水腫及消化道炎癥，對(duì)患者的進(jìn)食及胃腸道的營養(yǎng)物質(zhì)吸收產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，引起營養(yǎng)不良〔8〕。而老年CHF患者出現(xiàn)衰老、機(jī)體功能降低等，在多重因素的作用下，營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。以往研究〔9〕已經(jīng)證實(shí)，營養(yǎng)不良是心血管疾病患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)不良與心血管疾病互相影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致死亡率增高。因此探討老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)與臨床相關(guān)指標(biāo)、心功能及預(yù)后的關(guān)系，具有非常重要的臨床實(shí)踐意義。

由于老年CHF患者存在一定的特殊性，部分患者需要臥床不能站立，在進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估時(shí)，不能獲取患者身高及體重的準(zhǔn)確信息，故采用BMI對(duì)老年CHF患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并不十分合適。ALB、PA等生化指標(biāo)在入院時(shí)不能及時(shí)獲取，且能夠反映的營養(yǎng)狀態(tài)信息有限。MNA是一種評(píng)估老年患者營養(yǎng)狀態(tài)的有效手段；張燕等〔10〕通過ROC曲線分析顯示，MNA評(píng)分預(yù)測(cè)老年患者營養(yǎng)狀況的最佳截?cái)嘀禐?0分，AUC、靈敏度、特異度分別為0.797、78.93%、83.59%，本研究結(jié)果與之相符，提示MNA評(píng)分能有效預(yù)測(cè)老年CHF患者的營養(yǎng)狀況。但MNA評(píng)分并不能完全反映老年CHF患者的嚴(yán)重程度；本研究檢測(cè)了不同狀態(tài)下患者血清ALB、PAB、Hb、NT-proBNP水平及心功能分級(jí)，結(jié)果與盧曉操等〔11〕及李偉等〔12〕的研究結(jié)果基本一致。ALB系由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，是人體內(nèi)一種重要的營養(yǎng)物質(zhì)；張珺〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好心力衰竭患者的血清ALB水平明顯高于不良心力衰竭患者，血清ALB水平與高齡心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后呈顯著正相關(guān)。PAB是一種肝臟的糖蛋白，是體內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，Hb是人體內(nèi)負(fù)責(zé)運(yùn)載氧的一種蛋白質(zhì)，Hb水平降低，組織和器官缺氧，心功能降低；韓瑩等〔14〕研究顯示MNA評(píng)分≤11分CHF患者的血清PA及Hb水平均低于MNA評(píng)分>11分CHF患者，MNA評(píng)分與血清PA、Hb水平呈正相關(guān)。NT-proBNP是國內(nèi)外心力衰竭指南推薦的心力衰竭首選血清標(biāo)志物，血清NT-proBNP水平與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正比，且與NYHA心功能分級(jí)顯示出良好的相關(guān)性；6MWD是臨床評(píng)價(jià)CHF患者心功能、治療效果及預(yù)后的有效指標(biāo)；莊宸麟等〔15〕研究表明，老年心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)越差，NT-proBNP水平越高，NT-proBNP水平與控制營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MNA評(píng)分能在一定程度上評(píng)估老年CHF患者的心力情況，必要時(shí)可聯(lián)合其他生化指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。

本研究Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果提示MNA評(píng)分是預(yù)測(cè)老年CHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)。以往有研究〔16，17〕顯示ALB、PAB、Hb等指標(biāo)與CHF患者主要心血管不良事件的發(fā)生及預(yù)后存在一定關(guān)系，但本研究結(jié)果顯示ALB、PAB、Hb及心功能分級(jí)并不是老年CHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，可能與樣本量、病例納入標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。但本研究還存在一定局限性，屬于回顧性研究，樣本量不夠大等，今后在條件允許的前提下，將開展前瞻性的大樣本研究，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。

綜上，MNA評(píng)分對(duì)老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，與ALB、PAB、Hb、NT-proBNP、心功能存在密切關(guān)系，低評(píng)分MNA是老年CHF患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素。