王也飛，張悅民，吳蓓穎，夏文權(quán)

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院檢驗(yàn)系，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年病科，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200025

血紅蛋白M ?。╤emoglobin M disease，Hb M?。┦且环N罕見的異常血紅蛋白病，屬于常染色體顯性遺傳??；特征在于結(jié)構(gòu)異常的血紅蛋白變異體對(duì)氧親和力低，導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥?；颊咭越K身發(fā)紺為主要臨床表現(xiàn)，無(wú)需治療［1-2］。本病的診斷目的主要是為防止在誤以為患者患有心臟或肺部疾病導(dǎo)致發(fā)紺的情況下可能出現(xiàn)的醫(yī)源性意外事故，從而降低不必要的醫(yī)療程序帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)［3］。本研究在2014 年12 月—2021 年10 月期間，對(duì)臨床疑似血紅蛋白病或進(jìn)行溶血篩查的1 029 例樣本進(jìn)行血紅蛋白分析過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)1 例存在異常血紅蛋白的樣本，經(jīng)基因分析診斷為Hb M 病Boston 型（Hb M-Boston ?。?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 簡(jiǎn)要病史

患者男性，29 歲，安徽阜陽(yáng)人。自出生起即出現(xiàn)口唇及四肢遠(yuǎn)端發(fā)紺，既往于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心臟超聲、胸片均未見異常，可耐受與同齡人相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，不伴活動(dòng)后頭暈、心悸、黑矇、胸悶、氣促、呼吸困難。因尿路結(jié)石于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬行手術(shù)治療，術(shù)前檢查動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度低，pH 7.392，pCO245.2 mmHg （↑）（1 mmHg=0.133 kPa），pO286.7 mmHg，總CO228.3 mmol/L （↑），SaO292%，血液顏色呈深棕色?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院。否認(rèn)糖尿病、高血壓、哮喘、心臟疾病等病史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物、氧化性藥物接觸史?；颊吒改讣捌?兄1 弟均否認(rèn)發(fā)紺癥狀，因其家屬拒絕接受檢查故無(wú)法提供明確的家族史依據(jù)。

1.2 體格檢查

神清，精神可，對(duì)答切題。口唇、甲床及四肢遠(yuǎn)端發(fā)紺、皮溫低，余皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，無(wú)出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，心率95 次/min，肺動(dòng)脈聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，室內(nèi)未吸氧情況下測(cè)指夾動(dòng)脈氧飽和度為89%（一般認(rèn)為正常應(yīng)不低于94%）。腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell，RBC）5.17×1012/L，血紅蛋白含量（Hb）148 g/L，血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct） 0.446，平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）86.3 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）28.7 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC） 333 g/L，紅細(xì)胞容積分布寬度（red cell distribution width，RDW） 12.4%， 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)（white blood cell，WBC） 5.7×109/L， 血 小 板 計(jì) 數(shù)（platelet， PLT）193×109/L，紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常改變，提示該患者血液一般檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常。鐵代謝指標(biāo)：血清鐵21.5 μmol/L，總鐵結(jié)合力82.9 μmol/L，鐵蛋白76.9 ng/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白32.5 mg/L，提示該患者鐵代謝指標(biāo)正常。腎功能：血肌酐82 μmol/L，尿素5.9 mmol/L， 尿 酸402 μmol/L， 腎 小 球 濾 過(guò) 率（glomerular filtration rate，GFR） 102.4 mL/（min·1.72 m2），促紅細(xì)胞生成素0.376 ng/mL，提示該患者腎功能正常。尿常規(guī)：酸堿度7.0，潛血++++，紅細(xì)胞鏡檢每個(gè)高倍鏡下11～15 個(gè)紅細(xì)胞，膽紅素、尿膽原、白細(xì)胞、尿蛋白、酮體、亞硝酸鹽、葡萄糖、管型、結(jié)晶均為陰性。根據(jù)上述檢查結(jié)果，提示該患者尿潛血陽(yáng)性可能為尿路結(jié)石未解除所致，與本病無(wú)關(guān)。肝功能：總膽紅素15 μmol/L（參考范圍：4.7～24 μmol/L），直接膽紅素3.1 μmol/L（參考范圍：0～6.8 μmol/L），其余肝酶、白蛋白等均正常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.37，pO27.84 kPa（參考范圍：10.67～13.33 kPa），pCO26.52 kPa（參考范圍：4.67～6.00 kPa），SaO289.3% （參考范圍：91.9%～99%），總CO229.1 mmol/L （參考范圍：21.0～27.0 mmol/L），肺泡動(dòng)脈氧分壓4.980 kPa（參考范圍：1.067～3.333 kPa），提示該患者為低氧血癥。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5%，紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase， G6PD） 活 性6.3 U/g （參考范圍：2.8～7.3 U/g），丙酮酸激酶（pyruvate kinase，PK） 活性29.7 U/g （參考范圍：15.2～53.3 U/g），異丙醇沉淀試驗(yàn)陰性，紅細(xì)胞HbH包涵體陰性，Coombs 試驗(yàn)直接法廣譜多抗陰性，單抗IgG 陰性，單抗C3 陰性，Hams 試驗(yàn)陰性。血清結(jié)合珠蛋白（Hp）6.9 mg/L（參考范圍：3.6～19.5 mg/L）。提示患者溶血相關(guān)篩查指標(biāo)均正常。

采用BIO-RAD VARIANT II 高效液相色譜分析（high performance liquid chromatography，HPLC）儀進(jìn)行Hb 分析（圖1），結(jié)果顯示Hb A 為88.7%（參考范圍：>95%），Hb F 為0.2%（參考范圍：<3%），Hb A2 為3.0%（參考范圍：1.5%～3.5%），異常Hb 為8.1%（4.53 min 處，S 窗）。正常人群只應(yīng)出現(xiàn)Hb A、Hb F 和Hb A2 3 個(gè)主峰。本例在S 窗出現(xiàn)了異常峰值，需要進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測(cè)以明確Hb 變異體的類型。

圖1 血紅蛋白HPLC分析圖譜Fig 1 HPLC chromatogram of Hb

提取DNA 用于體外擴(kuò)增，采用PCR 和反向點(diǎn)雜交技術(shù)檢測(cè)17 種中國(guó)人群常見的β-珠蛋白生成障礙性貧血基因突變和非缺失型α-珠蛋白生成障礙性貧血的3 種基因突變（αCSα、αQSα、αWSα）；采用跨越斷裂點(diǎn)聚合酶鏈反應(yīng)（gap-polymerase chain reaction，Gap-PCR） 法結(jié)合瓊脂糖凝膠電泳技術(shù)檢測(cè)3 種（--SEA、-α3.7、-α4.2）缺失型α-珠蛋白生成障礙性貧血［4］；并對(duì)α、β珠蛋白基因（HBA1、HBA2、HBB）進(jìn)行序列分析。結(jié)果顯示：HBA2c.175C>T，導(dǎo)致α珠蛋白肽鏈第58 位的組氨酸（His）被酪氨酸（Tyr）替換，為雜合型Hb M-Boston病（圖2）。

圖2 α2珠蛋白基因序列分析結(jié)果Fig 2 Sequence analysis of HBA2

2 討論

2.1 關(guān)于Hb M病

高鐵血紅蛋白（methemoglobin，MetHb）是氧化形式的血紅蛋白，當(dāng)含量超過(guò)一定水平時(shí)即可引起高鐵血紅蛋白血癥，可分為遺傳性和獲得性（藥物或毒素等）兩大類。遺傳性高鐵血紅蛋白血癥在國(guó)內(nèi)外被列為罕見病［5］。廣義的遺傳性高鐵血紅蛋白血癥分為Hb M 病、個(gè)別不穩(wěn)定血紅蛋白所致異常血紅蛋白病、遺傳性細(xì)胞色素b5 （cytochrome b5，Cytb5）還原酶缺陷及還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸-細(xì) 胞 色 素 b5 （reduced nicotinamide adenine dinucleotide-cytochrome b5，NADH-Cytb5）還原酶缺陷型高鐵血紅蛋白血癥［5］。Hb M 變異體是珠蛋白肽鏈中有變異氨基酸的高鐵血紅蛋白，其產(chǎn)生不是因?yàn)榧t細(xì)胞酶的還原系統(tǒng)發(fā)生了障礙，而是珠蛋白肽鏈上某些與血紅素中鐵離子結(jié)合的氨基酸發(fā)生了替換，使血紅素固定在高鐵狀態(tài)。在大多數(shù)Hb M 病患者中，酪氨酸替代了近端或遠(yuǎn)端的組氨酸，酪氨酸酚基上的氧與血紅素的鐵離子形成一種鐵-酚鹽復(fù)合物，能夠阻擋紅細(xì)胞正常代謝系統(tǒng)將其還原為亞鐵狀態(tài)，使鐵離子呈穩(wěn)定的三價(jià)高鐵狀態(tài)（Fe3+），影響Hb 的正常釋氧功能，使組織供氧不足，出現(xiàn)紫紺及紅細(xì)胞增多。Fe3+可引起Hb 結(jié)構(gòu)改變，與氧幾乎沒(méi)有親和力，從而降低紅細(xì)胞攜氧能力導(dǎo)致組織缺氧，氧合曲線左移，造成功能性貧血和血紅蛋白氧合障礙，故應(yīng)用氧氣治療亦無(wú)法改善缺氧狀況。高鐵血紅素不易與珠蛋白肽鏈分離，使血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定而發(fā)生溶血。Hb M 病的臨床表現(xiàn)以皮膚、黏膜出現(xiàn)藍(lán)灰色發(fā)紺為主，發(fā)紺往往呈先天性，與勞累程度無(wú)關(guān)，且不伴有心肺疾患或其他癥狀，臨床上易誤診為心肺疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。高鐵血紅蛋白血癥的臨床表現(xiàn)與血中MetHb 的含量有關(guān)（表1）［6］，Hb M 病患者血中MetHb含量一般不超過(guò)30%［5］。

表1 高鐵血紅蛋白血癥的臨床表現(xiàn)Tab 1 Clinical manifestation of methemoglobinemia

2.2 Hb M病的分型

目前發(fā)現(xiàn)的Hb M 病有13 種類型，全為雜合子型［7-8］。通過(guò)HbVar（http：//globin.bx.psu.edu/hbvar）查詢，各型命名也有多種表述方式。在13 種類型中涉及α 鏈、β 鏈和γ 鏈突變。α 鏈變異的病例，患嬰在出生時(shí)即呈灰黑色。而β 鏈變異的病例中，患嬰常在3～6 月齡時(shí)當(dāng)β 鏈替換了大部分胎兒γ 鏈后才會(huì)表現(xiàn)明顯，可有輕度溶血性貧血和黃疸。γ 鏈變異的病例，患嬰出生時(shí)即出現(xiàn)發(fā)紺，之后隨著β 鏈替換γ 鏈發(fā)紺癥狀可逐漸減輕［9］。為明確診斷，可以進(jìn)行電泳、光譜分析和上述珠蛋白基因的DNA 測(cè)序。各型Hb M 病的特征見表2［10-16］。中國(guó)人群中關(guān)于Hb M 病的報(bào)道，除1 例因腹腔鏡手術(shù)前發(fā)現(xiàn)口唇紫紺外［17］，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)，且該例也未提供變異體類型。結(jié)合本病例，該患者自出生起即出現(xiàn)口唇及四肢遠(yuǎn)端發(fā)紺，符合α 鏈突變的Hb M-Boston病表現(xiàn)。

表2 Hb M變異體各亞型及其特征Tab 2 Different features of Hb M variants

2.3 Hb M-Boston病

Hb M-Boston （α58 組 氨 酸→酪 氨 酸） 是GERALD 等［2］于1961 年首次報(bào)道的一種罕見的Hb M 變異體。該氨基酸變化導(dǎo)致α 珠蛋白肽鏈構(gòu)象發(fā)生變化，從而引起發(fā)紺和特征性棕色血液等高鐵血紅蛋白血癥的表現(xiàn)。診斷有賴于血紅蛋白分析和基因檢測(cè)。目前，多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血紅蛋白分析，主要采用瓊脂糖電泳儀或高效液相色譜分析儀。UPADHYE 等［18］報(bào)道，對(duì)一患者采用HPLC 法進(jìn)行血紅蛋白分析，在A2 窗之后4.78 min 洗脫處出現(xiàn)未知峰，患者經(jīng)基因診斷確診為Hb M-Boston 病。目前為止，國(guó)內(nèi)尚無(wú)Hb M-Boston 病的相關(guān)報(bào)道。本例患者HPLC 檢測(cè)結(jié)果顯示，在4.53 min 洗脫處（S 窗）出現(xiàn)異常峰譜，經(jīng)基因分析確診為Hb M-Boston 病，據(jù)此推測(cè)Hb M-Boston可能存在一定的峰譜飄移。

2.4 Hb M病的治療

與其他類型的高鐵血紅蛋白血癥不同，Hb M 病是一種良性疾病，盡管表現(xiàn)為終身發(fā)紺，但不需要任何治療，維生素C（vitamin C）或亞甲藍(lán)治療也對(duì)其無(wú)效［5］。臨床懷疑和早期診斷可避免對(duì)患者進(jìn)行不必要的檢查和處理（例如發(fā)紺性心臟?。?9］。所有患有高鐵血紅蛋白血癥的患者應(yīng)避免使用某些具有氧化性的麻醉劑、止吐劑、抗生素、抗瘧疾類藥物、抗腫瘤藥物和血管擴(kuò)張劑等；避免接觸存在于井水、食品、工業(yè)化合物或醫(yī)藥產(chǎn)品中的硝酸鹽和亞硝酸鹽等強(qiáng)氧化劑［20］。結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，本例患者Hb M-Boston 病診斷明確，對(duì)于這一型的Hb M 病尚無(wú)特殊治療，但須盡早診斷，緩解患者及其家庭的焦慮，并避免不必要的檢查。

2.5 結(jié)論

本例為中國(guó)人群中罕見的Hb M-Boston病，臨床呈典型終身發(fā)紺表現(xiàn)。目前尚無(wú)特殊治療方法，盡早診斷可緩解患者及其家庭的焦慮，并避免不必要的檢查。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有實(shí)驗(yàn)均已通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院科學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)2019臨倫審第54號(hào)）。所有實(shí)驗(yàn)過(guò)程均遵照世界醫(yī)學(xué)會(huì)的“赫爾辛基宣言”的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Ruijin Hospital Ethics Committee Shanghai Jiao Tong University School of Medicine (Approval Letter No.2019-54), and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of "Helsinki Declaration" of the World Medical Association. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

王也飛、張悅民、吳蓓穎、夏文權(quán)參與了實(shí)驗(yàn)過(guò)程；王也飛、張悅民參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by WANG Yefei, ZHANG Yuemin, WU Beiying and XIA Wenquan. The manuscript was drafted and revised by WANG Yefei and ZHANG Yuemin.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-12-15

·Accepted：2022-03-22

·Published online：2022-04-21