陸文清，孟周文理，虞永峰，陸 舜

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院腫瘤科，上海 200030

肺癌是一種全球范圍的高發(fā)病率和病死率的惡性腫瘤。2020 年全球新發(fā)確診病例220 萬(wàn)例，死亡180 萬(wàn) 例［1］，肺 癌 中80%～85% 是 非 小 細(xì) 胞 肺 癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。約50%的亞洲NSCLC 患者和15%（10%～16.6%）的白種人NSCLC患者存在表皮生長(zhǎng)因子受體-酪氨酸激酶域的激活突變［2］，因此作為該驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥物，表皮生長(zhǎng)因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）的出現(xiàn)大幅改善了這類(lèi)人群的預(yù)后。肺癌中EGFR突變主要包括19外顯子框內(nèi)缺失突變（exon19 del）、21外顯子點(diǎn)突變（L858R）、18 外顯子點(diǎn)突變（G719X）和20 外顯子插入突變（exon20 ins）等，前兩者為經(jīng)典的藥物敏感突變，第一代和第二代EGFR-TKIs 即針對(duì)此設(shè)計(jì)而成。第三代TKIs 不僅能靶向前2 代藥物的作用位點(diǎn)，還克服了T790M 耐藥突變，同時(shí)能有效穿透血腦屏障，治療腦和腦膜的癌轉(zhuǎn)移。第三代TKIs 的耐藥給肺癌治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。除了已知的EGFR 繼發(fā)耐藥突變、旁路信號(hào)通路激活、表型轉(zhuǎn)化等機(jī)制外，一些新機(jī)制也陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，目前針對(duì)第三代TKIs 耐藥的治療策略很多尚處于臨床試驗(yàn)階段。本文對(duì)近年來(lái)涉及第一代至第三代EGFRTKIs，特別是第三代TKIs 耐藥機(jī)制與克服的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 第一、二代EGFR-TKIs 的耐藥機(jī)制與克服

1.1 第一、二代EGFR-TKIs 的耐藥機(jī)制

EGFR-TKIs 干 擾 三 磷 酸 腺 苷 （adenosine triphosphate，ATP）和酪氨酸激酶域的結(jié)合。第一代TKIs，包括吉非替尼（gefitinib）、厄洛替尼（erlotinib）以及埃克替尼（icotinib），以競(jìng)爭(zhēng)性和可逆的方式與EGFR 結(jié)合。第二代TKIs 阿法替尼（afatinib）和達(dá)可替尼（dacomitinib）是EGFR 和其他ErbB 酪氨酸激酶受體家族成員（ErbB2、ErbB3以及ErbB4）的不可逆共價(jià)抑制劑。

超過(guò)半數(shù)的第一、二代EGFR-TKIs 耐藥源于EGFRT790M“守門(mén)人”突變。T790M 突變通過(guò)增加藥物與ATP 口袋結(jié)合的空間位阻或EGFR 與ATP結(jié)合的親和力介導(dǎo)耐藥［3］。其他EGFR耐藥突變包括D761Y、L747S 以及EGFRexon20 ins 等［4-6］。最常見(jiàn)的旁路機(jī)制是人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor 2，HER2）擴(kuò)增，HER2基因編碼ErbB2 受體酪氨酸激酶，通過(guò)分裂原激活的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）和磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）通路的交替激活介導(dǎo)EGFR-TKIs 抗性。另一常見(jiàn)耐藥機(jī)制為間質(zhì)- 上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET） 擴(kuò)增，其編碼的酪氨酸激酶受體MET 被肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF） 激 活 后 通 過(guò)Src、PI3K 以及大鼠肉瘤（rat sarcoma，RAS）等下游通路促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的存活、生長(zhǎng)和侵襲［7-8］。此外還有BRAF、PIK3CA、KRAS突變以及PTEN缺失等，以及非基因改變機(jī)制如胰島素樣蛋白生長(zhǎng)因子1 受 體 （insulin-like growth factor 1 receptor，IGF1R）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）、HGF 上調(diào)，酪氨酸蛋白激酶受體（anexelekto，AXL）激酶活化，小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）表型轉(zhuǎn)化，上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）等。這些改變可發(fā)生在EGFR-TKIs 治療前，也可在治療過(guò)程中獲得，部分機(jī)制在第三代EGFRTKIs 耐藥時(shí)同樣被發(fā)現(xiàn)。

1.2 第一、二代EGFR-TKIs 耐藥的克服

EGFR-TKIs 耐藥后疾病進(jìn)展可分為3 個(gè)臨床亞型：①全身性或多部位進(jìn)展。②3 個(gè)或更少部位的寡進(jìn)展。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）孤立進(jìn)展［9］。該分型與疾病預(yù)后相關(guān)，并影響耐藥后的治療選擇。對(duì)于前者，若檢測(cè)到T790M突變，第三代EGFR-TKIs 為首選的標(biāo)準(zhǔn)治療；若T790M 陰性，標(biāo)準(zhǔn)治療則為基于鉑類(lèi)的化學(xué)治療（化療）。目前，對(duì)于一代EGFR-TKIs 在耐藥后的臨床應(yīng)用價(jià)值仍舊眾說(shuō)紛紜。IMPRESS 的研究結(jié)果表明耐藥后在化療基礎(chǔ)上繼續(xù)聯(lián)用一代EGFR-TKIs 并不能帶來(lái)總生存期（overall survival，OS）獲益［10］，而ASPIRATION 的研究結(jié)果則與之相反［11］。無(wú)CNS轉(zhuǎn)移的3 個(gè)以下部位進(jìn)展/局部復(fù)發(fā)者，可選用局部立體定向放療或手術(shù)切除聯(lián)合EGFR-TKIs，EGFRTKIs 可能仍然對(duì)病灶內(nèi)存留的敏感突變株有治療效果［12］。CNS 孤立進(jìn)展的患者相對(duì)復(fù)雜，需要綜合考慮中樞浸潤(rùn)范圍、全身疾病控制程度、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、是否接受過(guò)腦部放療等因素，建議采用局部治療如手術(shù)切除，立體定向放射外科手術(shù)（伽馬刀）或全腦放療［13］。

2 第三代EGFR-TKIs 應(yīng)用現(xiàn)狀

第三代EGFR-TKIs 同時(shí)靶向EGFR敏感突變和T790M 耐藥突變，奧希替尼（osimertinib，AZD-9291） 是首個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration， FDA） 批 準(zhǔn) 用 于 晚 期EGFRT790M 突變陽(yáng)性NSCLC 二線(xiàn)治療的第三代EGFR-TKI，它不可逆地結(jié)合至位于EGFR TK 結(jié)構(gòu)域內(nèi)ATP 結(jié)合位點(diǎn)的Cys797 殘基，同時(shí)保留對(duì)2 種EGFR經(jīng)典突變和野生型受體的抑制作用［14］。此外，奧希替尼可有效穿過(guò)血腦屏障到達(dá)CNS，對(duì)腦及軟腦膜轉(zhuǎn)移的療效顯著。 AURA、 FLAURA、ADAURA、NEOS 等研究分別驗(yàn)證了奧希替尼作為T(mén)790M 陽(yáng)性NSCLC 二線(xiàn)、一線(xiàn)、輔助以及新輔助治療的有效性［15-17］。

阿美替尼（阿美樂(lè)，almonertinib，HS-10296）是首個(gè)獲批上市的國(guó)產(chǎn)第三代EGFR-TKI。隨機(jī)、對(duì)照Ⅲ期臨床研究（AENEAS 研究）結(jié)果顯示，與吉非替尼相比，在使用阿美替尼作為一線(xiàn)治療的患者中，無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）顯著延長(zhǎng)。AENEAS 研究是首個(gè)真正意義上完全在中國(guó)人群中開(kāi)展的第三代EGFR-TKI 單藥一線(xiàn)治療注冊(cè)研究，阿美替尼的中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression-free survival，mPFS） 為19.3 個(gè) 月，創(chuàng)EGFR-TKI 單藥一線(xiàn)治療最長(zhǎng)PFS，其中位OS 長(zhǎng)達(dá)30.2 個(gè)月。繼阿美替尼之后，拉澤替尼（lazertinib）在韓國(guó)獲批，Ⅰ/Ⅱ期研究結(jié)果顯示拉澤替尼對(duì)EGFR T790M 突變患者有效且安全［18］。

除此之外，國(guó)產(chǎn)新藥艾弗替尼/伏美替尼（艾弗沙，alflutinib/furmonertinib，AST2818）已獲國(guó)家藥品 監(jiān) 督 管 理 局 批 準(zhǔn) 上 市［19］，rezivertinib （BPI-7711）、艾維替尼（avitinib）、納扎替尼（nazartinib，EGF816）、馬維替尼（mavelertinib，PF-06747775）、AZD3759 等正在臨床研究或研發(fā)階段。

3 第三代EGFR-TKIs 的耐藥機(jī)制

盡管第三代EGFR-TKIs 取得了令人矚目的臨床療效，但大部分患者仍會(huì)在1 年內(nèi)出現(xiàn)耐藥。不同于藥物治療后誘導(dǎo)的繼發(fā)耐藥，治療前就已經(jīng)發(fā)生的耐藥稱(chēng)為原發(fā)耐藥；原發(fā)耐藥使得這部分患者在初始治療時(shí)就對(duì)藥物不敏感。研究表明奧希替尼一線(xiàn)和后線(xiàn)治療的耐藥機(jī)制不盡相同，總體上可分為EGFR 依賴(lài)性（on-target） 和EGFR 非依賴(lài)性（offtarget）耐藥。EGFR 依賴(lài)性耐藥為EGFR基因或蛋白本身發(fā)生改變，使EGFR-TKIs 無(wú)法靶向殺傷腫瘤細(xì)胞。而EGFR 非依賴(lài)性耐藥則是由于EGFR 之外的致癌途徑異常激活，從而實(shí)現(xiàn)逃逸。不同的耐藥機(jī)制可以伴隨出現(xiàn)。在后線(xiàn)治療耐藥者中，EGFR 依賴(lài)性機(jī)制占比更多，提示EGFR 非依賴(lài)性耐藥可能隸屬于早期繼發(fā)耐藥機(jī)制［20-21］。

3.1 EGFR 依賴(lài)性耐藥

在EGFR 依賴(lài)性耐藥機(jī)制中，EGFR20 外顯子的C797S 三級(jí)突變最為常見(jiàn)。如前所述，奧希替尼與位于A(yíng)TP 結(jié)合口袋的Cys797 殘基形成共價(jià)鍵，而C797S 突變使與奧希替尼共價(jià)結(jié)合的半胱氨酸側(cè)鏈缺失，從而阻止藥物與EGFR 的結(jié)合。第一代和第二代TKIs 則不受C797 突變的影響，因而可作為克服奧希替尼C797S 耐藥突變的潛在治療方式［22］。其他突變還有L718Q/V、G724S、C797G、G796S、L792F/H、 S768I、 E709K、 L692V 以 及 L798等［23-24］。已有研究表明，二代TKI 阿法替尼與ATP口袋的結(jié)合不受G724S 影響，它與奧希替尼聯(lián)合在獲得性G724S 耐藥突變患者中取得了顯著的療效［25］。在EGFRL858R 誘導(dǎo)的肺腺癌小鼠模型中，厄洛替尼和阿法替尼均能使獲得C797S 耐藥突變的腫瘤消退，而繼發(fā)L718Q 突變的腫瘤僅對(duì)阿法替尼響應(yīng)［26］。這也提示未來(lái)需要對(duì)不同耐藥突變進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究，以指導(dǎo)克服或預(yù)防三代TKIs 靶基因耐藥突變策略的選擇。復(fù)雜EGFR突變者可能比單個(gè)突變者生存期更短［27］。目前，復(fù)雜EGFR突變患者的治療仍舊困難重重。

EGFR 依賴(lài)性耐藥機(jī)制還有T790M 缺失、EGFR擴(kuò)增和exon 20ins 等，其中exon 20ins 多為原發(fā)耐藥。41 例初始T790M 突變陽(yáng)性患者奧希替尼耐藥后活檢標(biāo)本的二代測(cè)序結(jié)果顯示，32%的患者耐藥時(shí)仍保留T790M 突變；而在全體耐藥人群中，保留T790M 者占到所有C797S 突變患者的69%，且均為順式結(jié)構(gòu)共存（cis-C797S/T790M，2 種突變位于同一等位基因上）。保留T790M 的患者更傾向于出現(xiàn)EGFR 依賴(lài)性耐藥。另外，對(duì)于T790M 缺失而言，其治療終止時(shí)間更短，進(jìn)展更快，提示耐藥克隆可能先前就存在［28-29］。分析61 例C797S 突變患者血漿標(biāo)本結(jié)果顯示，82%的患者具有cis-C797S/T790M，而只有10%為反式（trans-C797S/T790M，2 種突變位于不同的等位基因上）［30］。當(dāng)出現(xiàn)trans-C797S/T790M 時(shí)，第一代與第三代TKIs 聯(lián)用可以恢復(fù)對(duì)EGFR 的抑制作用，而若位于同一等位基因則對(duì)所有EGFR-TKIs 耐藥［31］。

3.2 EGFR 非依賴(lài)性耐藥

EGFR 非依賴(lài)性耐藥機(jī)制相對(duì)更復(fù)雜，涉及旁路信號(hào)通路激活、表型轉(zhuǎn)化、表觀(guān)遺傳調(diào)控、免疫抑制微環(huán)境及其他。

3.2.1 旁路信號(hào)通路激活 驅(qū)動(dòng)細(xì)胞生長(zhǎng)增殖的3種主要的致癌信號(hào)通路為PI3K/AKT/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶點(diǎn)（mammalian target of rapamycin，mTOR）通 路、RAS/RAF/ERK （MAPK 通 路） 以 及JAK/STAT 通路。EGFR 酪氨酸殘基經(jīng)過(guò)二聚化和自磷酸化后促進(jìn)下游信號(hào)通路的激活，控制凋亡、生長(zhǎng)、增殖、存活等多種細(xì)胞生命活動(dòng)。當(dāng)EGFR 被TKIs阻斷時(shí)，腫瘤細(xì)胞在藥物選擇壓力下會(huì)發(fā)生其他適應(yīng)性改變，以通過(guò)旁路的方式激活生長(zhǎng)增殖信號(hào)通路。

旁路信號(hào)通路激活機(jī)制中MET擴(kuò)增最為常見(jiàn)，其次是HER2擴(kuò)增［32］。MET擴(kuò)增通過(guò)激酶缺陷型EGFR 家族成員人表皮生長(zhǎng)因子受體3 （HER3/ERBB3） 的轉(zhuǎn)磷酸化和激活繞過(guò)EGFR，從而對(duì)EGFR-TKIs 產(chǎn)生耐藥性［33］。HSU 等［34］報(bào)道了16 號(hào)外顯子HER2跳躍突變（exon 16 skipping HER2 deletion，HER2D16）導(dǎo)致的奧希替尼耐藥；不同于乳腺癌，肺癌中HER2D16 以Src 非依賴(lài)性機(jī)制介導(dǎo)耐藥，因而對(duì)Src 抑制劑不敏感。奧希替尼和泛HER 小分子抑制劑阿法替尼聯(lián)用可能協(xié)同克服HER2D16 耐藥。其他已知的旁路激活機(jī)制還有FGFR1擴(kuò) 增，NRAS/KRAS突 變 或 擴(kuò) 增，BRAFV600E、PIK3CA、MET、HER2突 變，ALK重 排，RET、NTRK融合等。

3.2.2 表型可塑性 表型可塑性近來(lái)被認(rèn)為廣泛參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展、侵襲轉(zhuǎn)移以及耐藥，已經(jīng)成為腫瘤的標(biāo)志性特征之一［35］。最早被觀(guān)察到的是組織學(xué)表型轉(zhuǎn)化，多見(jiàn)于奧希替尼作為一線(xiàn)治療方案的耐藥患者中，主要包括SCLC 表型轉(zhuǎn)化、EMT 以及腺癌向鱗癌的轉(zhuǎn)化 （squamous cellcarcinoma transition， SCCT）。約5%的EGFR突變型肺腺癌會(huì)發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化，常伴隨AKT 通路的激活和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子MYC、SOX 的異?；罨?6］。重復(fù)活檢對(duì)于此類(lèi)耐藥機(jī)制的識(shí)別至關(guān)重要。SCLC 轉(zhuǎn)化與RB1基因缺失和TP53介導(dǎo)的腫瘤抑制有關(guān)，這些患者往往預(yù)后不佳［37］。越來(lái)越多的證據(jù)表明表型轉(zhuǎn)化主要由轉(zhuǎn)錄重編程驅(qū)動(dòng)，而非基因突變所致。多組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)多梳抑制復(fù)合物2 （polycomb repressive complex 2，PRC2）、PI3K/AKT 和NOTCH 通路的基因表達(dá)增強(qiáng)也是神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)化的潛在影響因素［38］。

EMT 即癌細(xì)胞失去上皮細(xì)胞極性，波形蛋白表達(dá)增加，細(xì)胞間黏附減少并向間充質(zhì)表型轉(zhuǎn)化，從而使得運(yùn)動(dòng)和侵襲性增強(qiáng)的過(guò)程［21］。EMT 相關(guān)耐藥一直缺少有效的治療手段。SOX2 屬于SOX（SRY-related HMG box）蛋白家族，參與胚胎發(fā)育和細(xì)胞命運(yùn)決定的調(diào)控。間充質(zhì)細(xì)胞中SOX2 往往表達(dá)減少，TKIs 治療壓力有利于將這部分細(xì)胞選擇出來(lái)，成為耐藥克隆，而SOX2 表達(dá)可以促進(jìn)TKIs 敏感性并抑制間充質(zhì)表型。TGFβ 信號(hào)刺激后能下調(diào)SOX2，誘導(dǎo)EMT［39］。AXL 受體酪氨酸激酶在EMT中發(fā)揮重要作用，其高表達(dá)與TKIs 耐藥和長(zhǎng)期生存率降低有關(guān)。研究［40］表明，自噬通量增加是AXL依賴(lài)性耐藥的內(nèi)在機(jī)制之一，抑制AXL 除了可以抑制自噬通量，減少自噬相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，還能通過(guò)釋放損傷相關(guān)分子模式誘導(dǎo)耐藥細(xì)胞免疫原性死亡。EMT 被認(rèn)為與腫瘤進(jìn)展有關(guān)，它可能幫助癌細(xì)胞克服微環(huán)境壓力，同時(shí)逃避細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞的免疫監(jiān)視。因此，靶向AXL 從而抑制EMT 可能增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的殺傷效應(yīng)。此外，研究發(fā)現(xiàn)yes 相關(guān)蛋白（yes-associated protein，YAP）/叉頭盒蛋白M1 （forkhead box protein M1，F(xiàn)OXM1） 軸（YAP/FOXM1）的激活作為EMT 相關(guān)EGFR-TKIs 耐藥的驅(qū)動(dòng)因素，通過(guò)介導(dǎo)細(xì)胞紡錘體組裝檢查點(diǎn)（spindle assembly checkpoint，SAC）蛋白豐度的增加，與多藥耐藥和臨床不良預(yù)后相關(guān)。這一研究為SAC 抑制劑克服EMT 相關(guān)EGFR-TKIs 耐藥提供了證據(jù)支撐［41］。

除了活檢病理可以直接觀(guān)察到的表型變化，還有研究表明腫瘤細(xì)胞在TKIs 治療后可以通過(guò)進(jìn)入短時(shí)可逆的衰老樣休眠狀態(tài)，躲避藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡。這種休眠狀態(tài)以高活性的YAP/TEA 結(jié)構(gòu)域（TEA domain，TEAD）為特征，YAP/TEAD 與EMT轉(zhuǎn)錄因子SLUG 結(jié)合抑制凋亡［42］。

3.2.3 表觀(guān)遺傳調(diào)控 表觀(guān)遺傳機(jī)制獨(dú)立于基因突變參與調(diào)控一系列復(fù)雜的細(xì)胞生命活動(dòng)。研究［43］表明，EGFR-TKIs 耐藥細(xì)胞中常染色質(zhì)組蛋白賴(lài)氨酸 甲 基 轉(zhuǎn) 移 酶 2 （euchromatic histone lysine methyltransferase 2，EHMT2）表達(dá)升高，EHMT2 的升高導(dǎo)致抑癌基因PTEN的轉(zhuǎn)錄抑制和下游AKT 通路的激活，縮短N(yùn)SCLC 患者的生存期。BCL-2 相互作用的細(xì)胞死亡介質(zhì)（BCL-2-interacting mediator of cell death，BIM）是促凋亡蛋白BCl-2 家族成員之一，BIM 缺失會(huì)使TKIs 無(wú)法誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而介導(dǎo)耐藥發(fā)生； 組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase，HDAC）抑制劑可以恢復(fù)BIM 的功能，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性［44］。間充質(zhì)同源盒-2（mesenchyme homeobox-2，MEOX2）/膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基 因 -1 （glioma-associated oncogene-1， GLI1）（MEOX2/GLI1）通過(guò)調(diào)控表觀(guān)修飾參與腫瘤增殖和TKIs 耐藥，能夠減少抑制性修飾，增加EGFR增強(qiáng)子-啟動(dòng)子區(qū)的激活性組蛋白修飾H3K27Ac/H3K4me3，從而促進(jìn)EGFR基因的異常高表達(dá)［45］。

3.2.4 免疫抑制微環(huán)境EGFR突變的NSCLC 表現(xiàn)出免疫惰性，即低程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）、低腫瘤突變負(fù)荷、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞數(shù)量減少以及低T 細(xì)胞受體克隆性。一項(xiàng)單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組分析繪制了EGFR突變肺腺癌（lung adenocarcinoma， LUAD） 的 免 疫 微 環(huán) 境 圖 譜。EGFR突變的LUAD 缺乏CD8+組織駐留記憶T（tissue-resident memory T，TRM）細(xì)胞，TRM 細(xì)胞可通過(guò)分泌CXCL13 促進(jìn)三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)生成。此外，其他細(xì)胞類(lèi)型，包括能夠招募、保留以及擴(kuò)增CD8+TRM 細(xì)胞的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞，在EGFR突變LUAD 中也是缺失的［46］。HGF、MET擴(kuò)增和EGFRT790M 被發(fā)現(xiàn)均能上調(diào)PD-L1 表達(dá)，形成腫瘤免疫抑制微環(huán)境，表明抗PD-1/PD-L1 有可能作為晚期EGFR突變NSCLC 三線(xiàn)（或以上）治療克服耐藥［47］。加深對(duì)免疫抑制微環(huán)境特征的認(rèn)識(shí)有助于開(kāi)發(fā)新的EGFR-TKIs 耐藥治療策略。

3.2.5 其他 腫瘤微環(huán)境中的細(xì)胞間相互作用也能介導(dǎo)EGFR-TKIs 耐藥，研究證實(shí)EGFR非突變耐藥細(xì)胞可以釋放外泌體，作用于鄰近突變敏感細(xì)胞，使敏感細(xì)胞獲得奧希替尼耐藥表型。未來(lái)可能通過(guò)靶向外泌體阻斷這一表型傳遞過(guò)程［48］。EGFR-TKIs靶向EGFR 蛋白，不僅會(huì)減緩腫瘤的生長(zhǎng)速度，還會(huì)觸發(fā)其死亡機(jī)制。而極光激酶A（aurora kinase A，AURKA）能為惡性腫瘤提供一種逃避死亡的方法，使自殺通路沉默，產(chǎn)生耐藥。同時(shí)靶向突變蛋白和AURKA 能削弱這一保護(hù)作用［49］。大多數(shù)耐藥機(jī)制的研究或?qū)δ[瘤標(biāo)本整體進(jìn)行測(cè)序，或檢測(cè)血漿ctDNA，或針對(duì)耐藥細(xì)胞系（圖1），而這些都不能反映腫瘤的時(shí)間和空間異質(zhì)性。單細(xì)胞測(cè)序技術(shù)的發(fā)展為研究耐藥的動(dòng)態(tài)演化和瘤內(nèi)不均一性提供了可能。近年來(lái)，依托多組學(xué)聯(lián)用和單細(xì)胞測(cè)序技術(shù)的研究層出不窮，有助于更全面地挖掘和認(rèn)識(shí)基因組改變以外的耐藥機(jī)制。

圖1 EGFR-TKIs 的耐藥機(jī)制Fig 1 Schematic diagram of resistance mechanisms of EGFR-TKIs

4 第三代EGFR-TKIs耐藥的治療策略

4.1 新一代EGFR-TKIs

第四代EGFR-TKIs 現(xiàn)正處于臨床研究階段，主要靶向T790M/C797S 耐藥突變。EAI045 是第一個(gè)選擇性小分子變構(gòu)抑制劑，單藥治療時(shí)療效不明顯，與西妥昔單抗（cetuximab）聯(lián)合對(duì)小鼠NSCLC 模型有效，但僅能作用于L858R/T790M，對(duì)19del/T790M 沒(méi)有抑制效果。由于聯(lián)合治療的不良反應(yīng)大，EAI045并未投入臨床［50］。JBJ-04-125-02在EAI001基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，單藥或與奧希替尼聯(lián)合均能阻止C797S耐藥后的腫瘤進(jìn)展，且療效持久［51］。TQB3804 不僅攻克了2 種常見(jiàn)的三突變（del19/T790M/C797S 以及L858R/T790M/C797S），還能抑制EGFR野生突變和前2代靶向藥物引發(fā)的T790M突變，已進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)階段［52］。JND3229、AZ7608、CH7233163 等也是正在研發(fā)中的第四代TKIs。

4.2 聯(lián)合治療

4.2.1 與化療聯(lián)合 在許多臨床試驗(yàn)中，一/二代TKIs 與化療聯(lián)合都展現(xiàn)出比單藥更優(yōu)的初始治療效果；三代TKI奧希替尼與化療聯(lián)合用于一線(xiàn)治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)如FLAURA2、OPAL、NEJ032A 等研究正在進(jìn)行中。這種聯(lián)合方式是否同樣適用于TKI耐藥的NSCLC 患者還需要更多的試驗(yàn)來(lái)佐證，現(xiàn)階段爭(zhēng)議較多。出現(xiàn)組織學(xué)轉(zhuǎn)化如SCLC 轉(zhuǎn)化的患者需考慮化療，且應(yīng)根據(jù)特定組織學(xué)類(lèi)型選取合適的化療方案。

4.2.2 與其他小分子抑制劑聯(lián)合 基于已知的耐藥機(jī)制，三代TKIs 與各種小分子抑制劑聯(lián)合是目前的研究熱點(diǎn)。對(duì)于合并MET擴(kuò)增的患者，聯(lián)合MET 抑制劑克唑替尼（crizotinib）、賽沃替尼（savolitinib）、特泊替尼（tepotinib）以及卡馬替尼（capmatinib）等是一種可行的策略。TATTON研究發(fā)現(xiàn)奧希替尼聯(lián)合賽沃替尼可在EGFR 突變陽(yáng)性、MET擴(kuò)增的晚期NSCLC 患者TKI 耐藥后實(shí)現(xiàn)臨床獲益［53］。多隊(duì)列Ⅱ期試驗(yàn)ORCHARD 探索了奧希替尼一線(xiàn)治療耐藥后基于基因檢測(cè)的多種聯(lián)合治療，包括奧希替尼聯(lián)合賽沃替尼、奧希替尼聯(lián)合吉非替尼（C797XEGFR突變患者）、奧希替尼聯(lián)合selpercatinib（RET融合患者）等［54］。2021 年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）公布數(shù)據(jù)顯示，奧希替尼聯(lián)合賽沃替尼治療EGFR突變晚期NSCLC 伴MET擴(kuò)增患者的客觀(guān)緩解率（objective response rate，ORR） 為41%，安全性可耐受。第一代和第三代TKIs 聯(lián)合可以克服trans-C797S/T790M，納扎替尼聯(lián)合吉非替尼、奧希替尼聯(lián)合吉非替尼等臨床試驗(yàn)正在開(kāi)展，以證實(shí)這一假設(shè)。2021 年世界肺癌大會(huì)（World Conference on Lung Cancer，WCLC） 報(bào)告，pelcitoclax（BCL-2/BCL-xL雙靶抑制劑）聯(lián)合奧希替尼治療第三代EGFR-TKIs 耐藥的鉑類(lèi)化療經(jīng)治和未經(jīng)治患者的ORR分別為5.0%和36.4%。

針對(duì)ALK融合的布加替尼（brigatinib），RET重排的普拉替尼（pralsetinib，BLU667）、NTRK突變的恩曲替尼（entrectinib）、KRAS 抑制劑sotorasib、多靶點(diǎn)抑制劑卡博替尼（cabozantinib）、MEK抑制劑曲美替尼（trametinib）、司美替尼（selumetinib）以及JAK1、AXL、BRAF V600E 抑制劑等也是潛在的選擇。

4.2.3 與抗體藥物聯(lián)合 目前共有4 種EGFR 單克隆抗體獲批用于臨床：西妥昔單抗、帕尼單抗（panitumumab）、耐昔妥珠單抗（necitumumab）以及尼妥珠單抗（nimotuzumab）。EGFR/ALK抑制劑布加替尼聯(lián)合西妥昔單抗對(duì)奧希替尼cis-T790M/C797S 耐藥 有 效［55］。 抗 體 偶 聯(lián) 藥 物 （antibody-drug conjugates，ADC）如HER2、HER3、TROP2 ADC正在快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)首款A(yù)DC 藥物曲妥珠單抗-美坦新偶 聯(lián) 物（trastuzumab emtansine， T-DM1） 靶 向HER2，體外實(shí)驗(yàn)表明T-DM1 可以克服吉非替尼和奧希替尼耐藥［56］。WCLC 2021 大會(huì)報(bào)告的Ⅱ期TRAEMOS 研究數(shù)據(jù)顯示T-DM1 聯(lián)合奧希替尼用于HER2過(guò)表達(dá)/擴(kuò)增導(dǎo)致的EGFR敏感突變耐藥患者的療效有限。

4.2.4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑和抗血管生成藥 VEGF和EGFR 有共同的下游信號(hào)通路，EGFR 信號(hào)上調(diào)會(huì)增加VEGF 的表達(dá)，反過(guò)來(lái)VEGF 表達(dá)量升高也促使了EGFR-TKI 耐藥，因此貝伐單抗、雷莫蘆單抗、安羅替尼等抗血管生成藥和EGFR-TKIs 聯(lián)合可以改善臨床預(yù)后［57］。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的出現(xiàn)為EGFR-TKI 耐藥后治療開(kāi)創(chuàng)了新局面，然而TATTON研究發(fā)現(xiàn)，中度伐利尤單抗（durvalumab）和奧希替尼聯(lián)合帶來(lái)了更大的毒副作用，不良反應(yīng)中間質(zhì)性肺炎多見(jiàn)［58］。PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合EGFR-TKIs 對(duì)EGFR突變NSCLC 并無(wú)明確的療效，而嚴(yán)重不良反應(yīng)不可避免。IMpower150證實(shí)阿替利珠單抗（atezolizumab）聯(lián)合貝伐珠單抗（bevacizumab）可協(xié)同改善轉(zhuǎn)移性非鱗NSCLC 患者的PFS 和OS，且不受EGFR/ALK突變和PD-L1 表達(dá)水平的限制［59］。ICIs 聯(lián)合鉑類(lèi)化療是進(jìn)展期EGFR-/ALK-NSCLC 目前推薦的一線(xiàn)治療。特瑞普利單抗（toripalimab） 聯(lián)合化療在TKI 耐藥人群中延長(zhǎng)了PFS，ORR 為50%［60］。KEYNOTE-789、Checkmate 722 以及WJOG8515L 等正在開(kāi)展中，以評(píng)估ICIs 聯(lián)合化療用于TKIs 耐藥后治療的療效和安全性。雙聯(lián)ICIs也是未來(lái)探索的一個(gè)方向。

盡管ICIs 在肺癌，尤其是NSCLC 中展現(xiàn)出強(qiáng)大的抗腫瘤活性，其用于EGFR 突變患者的一線(xiàn)或二線(xiàn)治療療效卻不理想，可能與驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）的改變有關(guān)，如調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Tregs）增加、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）減少、人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）表達(dá)減少等。從目前的臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，ICIs聯(lián)合其他治療及ICIs用于后線(xiàn)治療在克服EGFR-TKIs耐藥方面曙光初現(xiàn)，大量研究闡明了聯(lián)合治療的協(xié)同機(jī)制。在對(duì)TKIs 耐藥不斷克服的過(guò)程中，TME 是否隨之相應(yīng)發(fā)生改變，從而實(shí)現(xiàn)ICIs療效增敏，背后的機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。

4.2.5 EGFR-TKIs 原發(fā)耐藥及治療策略 以上所述均為藥物治療后的獲得性耐藥機(jī)制和治療策略，但部分患者在治療前就已經(jīng)存在耐藥突變，即原發(fā)耐藥。現(xiàn)以exon 20ins和T790M原發(fā)耐藥為例進(jìn)行說(shuō)明。

20ins 是一種難治性耐藥突變，約占NSCLC 病例的0.1%～4.0%，在所有EGFR突變中占1.0%～12%，是EGFR突變的第三常見(jiàn)類(lèi)型，僅次于19del 和L858R［61］。這些插入突變通過(guò)空間位阻限制了結(jié)合口袋的大小，并阻止幾乎所有TKIs 與其活性位點(diǎn)的結(jié) 合［62］，通 常 臨 床 預(yù) 后 不 佳。研 究［63］表 明，EGFR-TKIs 聯(lián)合單克隆抗體如阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗可使EGFR-TKIs 耐藥患者獲益，且對(duì)exon 20ins有效。Amivantamab（JNJ-61186372）是一種EGFR/c-MET 雙特異性抗體，它與奧希替尼聯(lián)合有協(xié)同作用，對(duì)C797S、20ins 或MET擴(kuò)增均有效。在鉑類(lèi)化療后持續(xù)進(jìn)展的20ins 患者中應(yīng)答率高，持續(xù)緩解時(shí)間長(zhǎng)，被FDA 和中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局授予突破性療法稱(chēng)號(hào)［64］。Ⅰ期臨床研究CHRYSALIS 表明，amivantamab 治療20ins 患者的ORR 為40%，中位緩解持續(xù)時(shí)間 （median Duration of Overall Response，mDOR）為11.1 個(gè)月，mPFS 為8.3 個(gè)月。Amivantamab 聯(lián)合拉澤替尼用于奧希替尼耐藥患者，ORR 達(dá)到36%，目前多中心Ⅲ期研究MARIPOSA 正在開(kāi)展［65-66］。此外，波奇替尼（poziotinib）用于經(jīng)治20ins 突變患者療效明顯， 且具有CNS 活性（ZENITH20）［67］；mobocertinib（TAK-788）對(duì)此類(lèi)人群的療效優(yōu)于真實(shí)世界中其他二線(xiàn)治療方案［68］；Hsp90 抑制劑luminespib 可以解聚并降解EGFR 突變蛋白，是一種非EGFR特異性的治療方式［69］。

EGFRT790M 原發(fā)耐藥突變很少見(jiàn)，約占EGFR突變NSCLC 的1%，且與EGFRL858R 突變共存的頻率高于19del。原發(fā)T790M 突變同樣可對(duì)三代TKIs產(chǎn)生應(yīng)答，但使用三代TKIs 后的獲得性耐藥機(jī)制尚不明確。 Park 等對(duì)7 例原發(fā)EGFRT790M/L858R NSCLC 患者三代TKIs 治療后的血漿和腫瘤進(jìn)行測(cè)序，發(fā)現(xiàn)耐藥機(jī)制包括MTORL1433S和EGFRC797S/L798I順式突變，MET擴(kuò)增，以及EGFRC797S突變。其中MTORL1433S通過(guò)活化AKT信號(hào)通路導(dǎo)致耐藥，奧希替尼聯(lián)合mTOR抑制劑可以阻斷這一過(guò)程［70］。

5 展望

以EGFR-TKIs 為代表的靶向治療顯著延長(zhǎng)了晚期NSCLC 患者的生存期，但更長(zhǎng)期的獲益仍受限于耐藥性獲得。針對(duì)第一、二代TKIs 最常見(jiàn)耐藥突變T790M 突變開(kāi)發(fā)的第三代TKIs 耐藥及耐藥后的克服策略則是目前的研究熱點(diǎn)。從原發(fā)耐藥到EGFR 依賴(lài)性及非依賴(lài)性耐藥，20ins、C797S、表觀(guān)遺傳修飾以及免疫抑制微環(huán)境等均不同程度參與其中。雖然包括第四代TKIs、化療、小分子抑制劑、單克隆抗體、抗血管生成藥、ICIs 等多種聯(lián)合治療策略方興未艾，但針對(duì)不同耐藥機(jī)制而開(kāi)發(fā)更精準(zhǔn)耐藥克服策略的研究仍有待探索。另一方面，更大規(guī)模入組的臨床試驗(yàn)、更嚴(yán)密的安全性和有效性評(píng)價(jià)仍待展開(kāi)。

現(xiàn)階段對(duì)于EGFR突變的分類(lèi)多基于外顯子位點(diǎn)，是一種線(xiàn)性的分類(lèi)思維方式，除19del 和21 號(hào)外顯子L858R 點(diǎn)突變2 種經(jīng)典突變以及一些已知的耐藥位點(diǎn)突變外，非經(jīng)典突變多無(wú)統(tǒng)一、有效的治療手段。蛋白質(zhì)發(fā)揮功能高度依賴(lài)于三維空間結(jié)構(gòu)，基于EGFR蛋白空間結(jié)構(gòu)的分類(lèi)顯然更符合生物學(xué)規(guī)律，一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該分類(lèi)方式能更好地預(yù)測(cè)療效和預(yù)后［71］。這種新思路有助于臨床診療向更為精準(zhǔn)化的方向發(fā)展，并使以后的靶向藥物研發(fā)更具普適性和高效性。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

陸文清、孟周文理是綜述的主要撰寫(xiě)人，完成相關(guān)文獻(xiàn)資料的收集和分析及論文初稿的寫(xiě)作，為本文的共同第一作者；虞永峰參與文獻(xiàn)資料的分析、整理，審核并指導(dǎo)論文修改；陸舜是本文的構(gòu)思者及負(fù)責(zé)人，指導(dǎo)論文寫(xiě)作。全體作者都閱讀并同意最終的文本。

LU Wenqing and MENG Zhouwenli are the main writers of the review，making contributions to the collection and analysis of relevant literature and writing of the first draft，and are the co-first authors of this paper. YU Yongfeng participated in the analysis and collation of literature，besides reviewed and guided the revision of the paper. LU Shun is the conceiver and person in charge of this paper and guided the writing of the paper.All authors read and agreed on the final text.

·Received：2021-12-31

·Accepted：2022-03-19

·Published online：2022-04-24