岑石泉

（蒼梧縣人民醫(yī)院放射科，廣西 梧州 543100）

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）是指結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌及麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，易導(dǎo)致肺部病變，以及皮膚軟組織感染、淋巴結(jié)炎等。耐多藥肺結(jié)核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）是機(jī)體感染的結(jié)核分枝桿菌對利福平、異煙肼等一線抗結(jié)核藥物或者兩種以上藥物存在耐藥性。NTM肺病與MDR-TB的臨床癥狀極為相似，痰涂片培養(yǎng)不易區(qū)分，臨床易將NTM肺病誤診為MDR-TB[1]。MDR-TB是肺結(jié)核中比較嚴(yán)重的一種，該病治愈難度較大且療程長，誤診患者進(jìn)行化療的不良反應(yīng)較大，臨床療效不佳，因此需要盡早明確診斷，以改善患者預(yù)后。目前在臨床中關(guān)于NTM肺病與MDR-TB的鑒別大多基于患者的癥狀表現(xiàn)和體征，經(jīng)胸膜活檢、結(jié)核分支桿菌痰檢、纖維支氣管鏡檢查等進(jìn)行診斷，其中結(jié)核菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)的周期相對比較長，患者易錯過最佳治療時間[2]。CT檢查對于肺部病變具有重要作用，可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的部位、范圍、病變性質(zhì)及進(jìn)展等情況，對疾病的治療具有積極意義[3]。本研究旨在探討NTM肺病與MDR-TB的CT影像學(xué)特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年8月蒼梧縣人民醫(yī)院收治的50例NTM肺病患者的臨床資料，并將其作為NTM組，同時回顧性分析同期收治的50例MDR-TB患者的臨床資料，將其作為MDR-TB組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[4]與《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；生命體征穩(wěn)定未合并其他肺部疾病者；無認(rèn)知障礙和語言溝通障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對乙醇或者嗎啡類等藥物有依賴傾向者；伴有自身免疫性疾病者；合并糖尿病、艾滋病等嚴(yán)重疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法 兩組患者均進(jìn)行CT檢查，采用X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備（上海西門子醫(yī)療器械有限公司，型號：SOMATOM Scope），自肺尖到肺底進(jìn)行全層螺旋掃描檢查。整個檢查工作均由專業(yè)影像學(xué)檢查專家完成，由兩名醫(yī)師一同閱片，對兩組患者胸部CT影像特征和病變分布特點(diǎn)進(jìn)行觀察分析。其中肺不張是指機(jī)體肺組織含氣量明顯減少，造成肺組織萎縮；而肺體積縮小則是指機(jī)體肺組織因含氣量減少所致體積縮小，還沒有完全萎縮[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料分析。比較兩組患者一般資料，包括性別、年齡、病程等；血紅蛋白（Hb）正常值為成年男性120～160 g/L，成年女性110～150 g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）正常值為（4～10）×109/L；白蛋白（ALB）正常值為40～55 g/L，其中男患者Hb＜120 g/L，女患者Hb＜110 g/L為Hb下降，WBC＞10×109/L 為上升，ALB＜40 g/L為ALB下降。②CT影像學(xué)特征。統(tǒng)計(jì)兩組患者影像學(xué)特征并進(jìn)行比較。③病變、空洞、結(jié)節(jié)及支氣管擴(kuò)張累及位置。記錄兩組患者病變、空洞、結(jié)節(jié)及支氣管擴(kuò)張累及位置并進(jìn)行比較。④典型病例分析。分析NTM肺病患者與MDR-TB患者CT影像圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 NTM組患者平均年齡顯著大于MDR-TB組，平均病程顯著短于MDR-TB組，伴肺基礎(chǔ)疾病的患者占比顯著高于MDR-TB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者性別及合并咳嗽、咳痰、咳血、Hb下降、WBC上升、ALB下降、發(fā)熱、盜汗的患者占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 CT影像學(xué)特征 經(jīng)CT檢查，NTM組CT影像學(xué)特征中薄壁空洞患者占比顯著高于MDR-TB組，厚壁空洞、肺內(nèi)鈣化、肺不張、肺實(shí)變、肺體積縮小、胸腔積液、胸膜增厚、肺損毀、肺門縱膈淋巴結(jié)鈣化的患者占比均顯著低于MDR-TB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NTM組單發(fā)空洞、多發(fā)空洞、合并結(jié)節(jié)的患者占比均低于MDR-TB組，支氣管擴(kuò)張患者占比高于MDR-TB組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者CT影像學(xué)特征比較[ 例(%)]

2.3 病變、空洞、結(jié)節(jié)及支氣管擴(kuò)張累及位置 NTM組左肺病變、右肺病變、右肺空洞患者占比均顯著低于MDR-TB組，左肺空洞、左肺支氣管擴(kuò)張患者占比均顯著高于MDR-TB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者中左肺結(jié)節(jié)、右肺結(jié)節(jié)、右肺支氣管擴(kuò)張患者占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者病變、空洞結(jié)節(jié)及支氣管擴(kuò)張累及位置比較[ 例(%)]

2.4 典型病例分析 ①病例1，NTM肺病患者，男性，65歲，存在肺部基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、盜汗等，WBC明顯上升，ALB明顯下降，胸部CT表現(xiàn)兩肺上葉見斑片狀病灶，其中右肺上葉病灶內(nèi)見多發(fā)薄壁空洞，經(jīng)CT檢查影像顯示患者肺內(nèi)以薄壁空洞為主，見圖1-A；同時兩肺下葉見多發(fā)支氣管擴(kuò)張，見圖1-B。②病例2，MDR-TB患者，男性，53歲，無肺部疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及盜汗等，WBC正常，經(jīng)CT檢查影像顯示兩肺多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀病灶，左肺上葉病灶內(nèi)厚壁空洞，見圖2-A；左肺體積縮小，部分毀損，見圖2-B。

圖1 NTM肺病患者CT影像圖片

圖2 MDR-TB患者CT影像圖片

3 討論

NTM屬條件致病菌，與結(jié)核分枝桿菌相比侵襲力較弱，常見于免疫抑制或免疫力低下者，且多繼發(fā)于慢性肺病，如支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肺囊性纖維化等。NTM與結(jié)核分枝桿菌在菌體成分和抗原方面均較為相似，故二者所致的相關(guān)肺部疾病的臨床癥狀、病理變化等方面也存在諸多相似之處，且痰培養(yǎng)結(jié)果也可呈陽性，導(dǎo)致疾病早期誤診誤治[6]。MDR-TB是通過呼吸道傳播的結(jié)核病，屬于難治性肺結(jié)核，是指引起肺結(jié)核的結(jié)核分枝桿菌對異煙肼、利福平等常見抗結(jié)核藥品產(chǎn)生耐藥，病情相對嚴(yán)重，具有危害性大、傳染性強(qiáng)、治療時間長等特點(diǎn)[7]。MDR-TB患者病情復(fù)雜，單一使用一線抗結(jié)核藥物治療效果較差，甚至導(dǎo)致病情加重。由于結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特殊性，早期判斷其是否耐藥較為困難，主要通過結(jié)核分枝菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)進(jìn)行診斷，但培養(yǎng)周期較長，且痰液留取和藥敏試驗(yàn)中的不可控性均會導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性的結(jié)果造成漏診和誤診[8]。

CT檢查具有快速、密度分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，通過胸部CT特征的比較有利于早期鑒別NTM肺病和肺結(jié)核類型[9]。NTM肺病的影像學(xué)分析顯示，其病變多為肉芽腫病變，極少出現(xiàn)干酪性壞死，易累及大氣道和細(xì)支氣管并誘發(fā)支氣管擴(kuò)張，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀，影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)及空洞，通常累及雙肺[10]。MDR-TB病程較長，病灶多以干酪樣改變?yōu)橹?，易形成厚壁空洞并在周圍或其他肺野引起支氣管播散，局部病灶尚未好轉(zhuǎn)而另一處又出現(xiàn)新的病灶，不斷進(jìn)展使其范圍增大，導(dǎo)致鈣化形成空洞并難以閉合，加大對肺的損傷，出現(xiàn)較多肺不張、肺實(shí)變、肺體積縮小、肺毀損等病變[11]。由于耐藥菌株對抗結(jié)核藥物不敏感，導(dǎo)致結(jié)核桿菌與其代謝產(chǎn)物長期對機(jī)體產(chǎn)生慢性刺激，形成鈣化、增殖、纖維化等慢性病灶，故MDR-TB影像學(xué)主要表現(xiàn)鈣化、增殖及纖維化[12]。本研究結(jié)果顯示，NTM組患者平均年齡顯著大于MDR-TB組，平均病程顯著短于MDR-TB組，伴肺基礎(chǔ)疾病的患者占比顯著高于MDR-TB組，提示兩組患者臨床資料方面存在一定的差異，NTM肺病患者普遍年齡偏大，合并肺基礎(chǔ)疾病的比例較高，另外MDR-TB患者普遍病程較長，病情復(fù)雜嚴(yán)重，治療周期長。另外，NTM組CT影像學(xué)特征中薄壁空洞患者占比顯著高于MDR-TB組，厚壁空洞、肺內(nèi)鈣化、肺不張、肺實(shí)變、肺體積縮小、胸腔積液、肺損毀患者占比均顯著低于MDR-TB組，提示兩組患者CT征象方面存在差異，NTM患者病灶為多形態(tài)混合性改變，MDR-TB患者病灶以多形態(tài)、多性質(zhì)病變并存。

NTM肺病主要以肉芽腫性病變?yōu)橹?，由類上皮?xì)胞與淋巴細(xì)胞聚集形成結(jié)節(jié)狀病灶，但不及結(jié)核結(jié)節(jié)典型；肉芽腫組織多出現(xiàn)于支氣管，累及細(xì)支氣管與大氣道，破壞氣道肌層，造成氣道狹窄、阻塞，支氣管腔內(nèi)的壓力增高，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞，周圍實(shí)質(zhì)性浸潤灶較少見；在高分辨率CT下呈簇狀聚集的小葉中心性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)微小、直徑大多不超過5 mm，以中下肺野為主[13]。NTM肺病的影像學(xué)常呈多形態(tài)混合性改變，同時有增殖、纖維化、空洞及支氣管擴(kuò)張等病變；典型CT征象為細(xì)支氣管周圍的微結(jié)節(jié)伴隨右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張及胸膜下的薄壁空洞，少見支氣管播散灶，多為向鄰近肺組織的直接擴(kuò)展。研究顯示，耐多藥結(jié)核菌株的毒性較強(qiáng)，對肺組織的破壞力較大，病灶活動性明顯，可向周圍擴(kuò)散造成支氣管擴(kuò)張，易產(chǎn)生纖維厚壁空洞，且不易閉合，洞壁周圍的血管稀少、硬化，加之空洞內(nèi)壁的屏障作用，導(dǎo)致抗結(jié)核藥物難以滲透至空洞內(nèi)[14]。本研究結(jié)果顯示，NTM組左肺病變、右肺病變、右肺空洞患者占比均顯著低于MDR-TB組，左肺空洞、左肺支氣管擴(kuò)張患者占比均顯著高于MDR-TB組，提示NTM肺病與MDR-TB患者的CT征象雖存在一定相似，但亦存在差異，進(jìn)一步分析患者影像特征可為臨床鑒別診斷提供一定依據(jù)。

綜上，NTM肺病與MDR-TB雖在臨床表現(xiàn)中較為相似，但其CT征像存在一定差異，CT檢測能有效為臨床鑒別診斷提供合理的參考依據(jù)，值得臨床推廣與應(yīng)用，可進(jìn)一步進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、菌種測定等檢測，為疾病的治療方案提供更為可靠的參考依據(jù)。