晉帥鋒，陳熙宇，喬晉琳

（北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院有限公司疼痛科，北京 100143）

腰間盤突出癥是常見的脊柱退行性疾病，由于腰椎髓核、纖維環(huán)及軟骨板在不同程度退行病變后，受外界因素的作用造成纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出導(dǎo)致相鄰組織受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部收縮障礙、神經(jīng)系統(tǒng)壓迫、腰痛、下肢感覺神經(jīng)麻木等臨床癥狀。目前臨床治療主要包括保守治療和外科手術(shù)治療，如牽引、推拿、常規(guī)西醫(yī)藥物內(nèi)服等[1]。其中洛索洛芬鈉片是臨床使用較多的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，具有顯著鎮(zhèn)痛、抗炎的作用；鹽酸乙哌立松是一種中樞性骨骼肌松馳劑，作用于血管平滑肌，可緩解骨骼肌緊張狀態(tài)，減輕患者疼痛[2]。但單純西醫(yī)藥物治療作用有限，患者病情改善效果欠佳。臨床研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療在縮短患者住院時(shí)間、改善臨床癥狀、減少藥物不良反應(yīng)方面具有一定優(yōu)勢[3]。獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功效，臨床常將其用于治療頸椎、腰椎等疾病，療效顯著[4]。針刀療法是一種閉合性松解術(shù)，介于手術(shù)和非手術(shù)之間，將切開性手術(shù)與針刺的方法結(jié)合，操作簡單，受限較小，具有療程短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，適應(yīng)于多種軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變[5]。基于此，本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療對腰間盤突出癥患者疼痛程度及血清骨形成蛋白-7（BMP-7）、聚集蛋白聚糖（Aggrecan）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1月至2020年12月北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院有限公司收治的80例腰間盤突出患者分為兩組，各40例。對照組中男、女患者各20例；年齡32～63歲，平均（48.82±4.24）歲，病程1個(gè)月 ～ 3年，平均（1.48±0.69）年。觀察組中男、女患者分別為22、18例；年齡34～65歲，平均（50.23±3.31）歲；病程1個(gè)月～3年，平均（1.50±0.64）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[6《]中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；無藥物過敏史者；無凝血功能障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨性關(guān)節(jié)炎；存在嚴(yán)重精神疾?。缓喜⑿?、肝、腎等臟器重大功能障礙者；存在腰椎其他疾病史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者口服洛索洛芬鈉片[第一三共制藥（上海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030769，規(guī)格：60 mg/片]治療，60 mg/次，3次/d；鹽酸乙哌立松片[衛(wèi)材（中國藥業(yè)）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133175，規(guī)格：50 mg/片]治療，50 mg/次，3次/d。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針刀治療，獨(dú)活寄生湯組方為獨(dú)活、桑寄生、熟地、杜仲各15 g，白芍、當(dāng)歸、黃芪、牛膝、白茯苓、秦艽、人參各12 g，防風(fēng)、細(xì)辛、桂心、川芎各10 g，甘草6 g。痛甚者加制川烏、制草烏各3 g，醋延胡索6 g；血瘀嚴(yán)重者加紅花9 g，地龍10 g；陰虛者加麥冬10 g，酒萸肉12 g；風(fēng)盛者加全蝎6 g，蜈蚣、烏梢蛇各1條；濕重者加干姜、黑順片各10 g，薏苡仁20 g水煎至300 mL，分3次服用，1劑/d。兩組患者均連續(xù)給予藥物治療14 d。

針刀治療方法：患者取俯臥位，局部常規(guī)消毒，鋪無菌巾，戴一次性消毒手套，采用0.5%利多卡因局部浸潤，選取患者病變椎間隙與棘突旁開1.5～2 cm為治療點(diǎn)，順骶棘肌纖維走向刺入針刀，由淺入深，逐層松解，分別達(dá)棘間韌帶移行處、腰椎椎板及后關(guān)節(jié)，行縱行疏通，橫行剝離，手感局部有松動后拔除針刀；選取患者臀部痛點(diǎn)或坐骨神經(jīng)走行中的痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，針刀刀口方向和神經(jīng)或血管走形方向一致，針刀快速透皮刺入，行縱行疏通，橫行剝離，若患者有放射感可回拔針刀，調(diào)轉(zhuǎn)方向，若遇到硬結(jié)或緊張感可做局部松解，手感局部有松動后拔除針刀，1次/周，連續(xù)治療3次。兩組患者均于治療后隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。治療后2個(gè)月參照《臨床診療指南：骨科分冊》[6]中的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)評估患者臨床療效，顯效：患者腰椎功能完全恢復(fù)，麻木、疼痛等臨床癥狀消失，不影響工作；有效：患者腰椎功能改善，存在輕微患者麻木、疼痛等臨床癥狀，對工作影響較小；無效：患者腰椎功能無變化，麻木、疼痛等臨床癥狀嚴(yán)重，無法工作，需接受手術(shù)治療。總有效率=顯效率+有效率。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[8]評分與日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[9]評分。采用VAS評分評估兩組患者治療前后疼痛情況，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛越劇烈；采用JOA評分評估患者治療前后腰椎功能改善情況，滿分為29分，評分越高代表患者腰椎功能恢復(fù)越好。③血清BMP-7與Aggrecan水平。分別于治療前、治療后2個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后離心10 min（轉(zhuǎn)速3 000 r/min），采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清BMP-7與Aggrecan水平。④Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分[10]。分別于治療前與治療后2個(gè)月采用ODI評分評估患者功能障礙情況，分為疼痛（包括疼痛程度及其對患者睡眠的影響）、單項(xiàng)功能（包括站立、行走、坐、提物）及個(gè)人綜合能力（包括郊游、社會活動、性生活），3個(gè)維度，9個(gè)單項(xiàng)，每個(gè)單項(xiàng)分值為0～5分，滿分45分，分?jǐn)?shù)與功能障礙程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以 [ 例 (%)]、(±s)表示，采用χ2、t檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后2個(gè)月觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 VAS、JOA評分 與治療前比，治療后兩組患者VAS評分均降低，且觀察組低于對照組，而JOA評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者VAS、JOA評分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者VAS、JOA評分比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；JOA：日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)。

組別 例數(shù) VAS評分 JOA評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 7.42±1.56 3.55±0.97* 12.43±3.46 18.72±4.53*觀察組 40 7.38±1.67 2.26±0.67* 12.57±3.78 21.42±5.21*t值 0.111 6.921 0.173 2.473 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清BMP-7與Aggrecan水平 與治療前比，治療后2個(gè)月兩組患者血清BMP-7、Aggrecan水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BMP-7與Aggrecan水平比較( ?±s?, ng/L)

表3 兩組患者血清BMP-7與Aggrecan水平比較( ?±s?, ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。BMP-7：骨形成蛋白-7；Aggrecan：聚集蛋白聚糖。

組別 例數(shù) BMP-7 Aggrecan治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 4.36±0.47 5.32±0.54* 3.27±0.58 5.17±0.55*觀察組 40 4.38±0.54 7.55±0.76* 3.30±0.53 7.68±0.58*χ2值 0.177 15.128 0.241 19.860 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 ODI評分 與治療前比，治療后2個(gè)月兩組患者疼痛、單項(xiàng)功能、個(gè)人綜合能力評分及ODI總評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表 4 兩組患者 ODI評分比較 ( ?±s?, 分 )

表 4 兩組患者 ODI評分比較 ( ?±s?, 分 )

注：與治療前比，*P＜0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) 疼痛程度 單項(xiàng)能力治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 6.32±1.54 2.03±0.75* 11.83±2.31 4.46±1.36*觀察組 40 6.33±1.46 1.22±0.36* 11.79±2.42 2.75±0.96*t值 0.030 6.158 0.076 6.497 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 個(gè)人綜合能力 總分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 8.99±2.68 3.63±1.22* 27.35±8.42 9.22±3.12*觀察組 40 9.03±3.14 1.86±0.69* 27.94±8.67 5.37±1.79*t值 0.061 7.987 0.309 6.769 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱退行性疾病，大多由損傷、勞累所致，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛等。腰椎間盤突出癥患者及時(shí)進(jìn)行有效治療對提高其生活質(zhì)量至關(guān)重要，西藥治療可有效減輕患者疼痛癥狀，促進(jìn)組織體液的吸收，但存在一定毒性和較高的依賴性，并且停藥后復(fù)發(fā)率高，效果欠佳。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬“腰痛”“麻痹”范疇，與后天勞損、先天不足等因素相關(guān)，因肝腎虧虛、氣血不足、外邪侵襲而影響機(jī)體氣血運(yùn)行，導(dǎo)致患者體內(nèi)臟腑失調(diào)，經(jīng)絡(luò)淤阻，氣滯血瘀，筋脈失養(yǎng)，不通則痛。獨(dú)活寄生湯方為古代名方，有祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)、滋陰益腎，蠲痹止痛之功效[11]。方中桑寄生祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，壯筋骨，為君藥；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)除濕，助獨(dú)活治痹痛；杜仲、牛膝可補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，助桑寄生補(bǔ)肝腎，共為臣藥；桂心溫陽祛寒，通利血脈；細(xì)辛散寒止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，通經(jīng)止痛；熟地、黃芪滋陰補(bǔ)血；白芍補(bǔ)血緩急；川芎理血行氣，通經(jīng)止痛；氣主溫煦，以人參益氣補(bǔ)虛，白茯苓健脾滲濕，共為佐藥；甘草益氣補(bǔ)中，并調(diào)和諸藥，為佐使藥，諸藥配伍，以奏祛風(fēng)濕，止痹痛，益氣血，補(bǔ)肝腎之效。制川烏、制草烏有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛之功效；醋延胡索具有化瘀理氣之功效；紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛之功效；地龍具有清熱定驚、通絡(luò)及平喘之功效；麥冬滋潤上焦肺陰；山萸肉滋補(bǔ)下焦肝腎之陰，具有健脾補(bǔ)氣、益腎滋陰之功效；全蝎、蜈蚣、烏梢蛇屬以毒功毒的藥物，有祛風(fēng)除濕、解毒之功效；干姜、薏苡仁可祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎；黑順片具有補(bǔ)陽益火、散寒除濕之功效[12]。針刀療法主要通過針刀在病變局部進(jìn)行操作，對病變組織松解粘連、降低痙攣，疏通阻塞，起到減輕局部壓力和張力、改善局部微循環(huán)等作用[13]。本研究中，治療后2個(gè)月觀察組患者臨床總有效率、JOA評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療腰間盤突出癥療效確切，可有效緩解患者疼痛，改善腰椎功能。

血清BMP-7與Aggrecan均為軟骨代謝相關(guān)因子，BMP-7具有促進(jìn)軟骨組織修復(fù)、再生等作用，是維持軟骨完整性的關(guān)鍵因子；Aggrecan是軟骨細(xì)胞基質(zhì)外的主要成分之一，具有抗壓和分散負(fù)荷的能力[14]。獨(dú)活寄生湯可有效地祛風(fēng)濕、止痹痛，從根本補(bǔ)益肝腎氣血，達(dá)到緩解腰腿疼痛的目的，全方標(biāo)本兼治，補(bǔ)中兼消，共奏活絡(luò)舒經(jīng)、壯骨補(bǔ)腎之功效，還可有效減輕患者自由基損傷，改善神經(jīng)因機(jī)械壓迫導(dǎo)致的血液循環(huán)受阻，減輕患者疼痛[15]。針刀松解腰椎小關(guān)節(jié)囊和腰椎的棘間韌帶移行部，可使小關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力降低，腰椎棘間韌帶放松，張力降低，從而減輕或消除對脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和脊神經(jīng)根的炎性刺激，解除卡壓，緩解腰腿痛的癥狀，使患者疼痛、麻木感得以減輕甚至消失[16]。本研究中，治療后2個(gè)月觀察組患者血清BMP-7、Aggrecan水平均高于對照組，疼痛程度、單項(xiàng)功能、個(gè)人綜合能力評分及ODI總評分均低于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療腰間盤突出癥可通過阻斷患者腰間盤外周疼痛介質(zhì)信號的傳遞，加快患者受損腰椎間盤軟骨組織修復(fù)，有效調(diào)節(jié)患者血清BMP-7、Aggrecan水平，促進(jìn)患者恢復(fù)，利于患者預(yù)后。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療腰間盤突出癥療效確切，可有效改善患者臨床癥狀，減輕疼痛程度，改善腰椎功能，調(diào)節(jié)機(jī)體血清BMP-7、Aggrecan水平，促進(jìn)受損腰椎間盤軟骨再生，利于患者恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。