王 智，馮 利

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇 南通 226001）

心臟瓣膜置換術(shù)是一種治愈率較高的心臟置換術(shù)，但患者術(shù)后認(rèn)知功能呈持續(xù)性降低，易出現(xiàn)思維混亂、記憶力下降等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。研究認(rèn)為，術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲可能與麻醉藥物和術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用有關(guān)，其中麻醉過程對認(rèn)知神經(jīng)的損傷機(jī)制較為復(fù)雜，可受麻醉藥物的選擇、麻醉方式及麻醉深度等諸多因素影響，因此，心臟瓣膜置換術(shù)中關(guān)于麻醉藥物和方案的選擇至關(guān)重要。麻醉過程中麻醉藥物會隨機(jī)體代謝功能排出體外，不會對患者腦部神經(jīng)功能造成較為長久的傷害，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)其可能對患者中樞神經(jīng)功能造成改變，對患者認(rèn)知功能恢復(fù)造成阻礙[1]。七氟烷是臨床應(yīng)用較為廣泛的吸入性麻醉類藥物，對患者腦部起到一定保護(hù)作用，能夠有效改善缺氧損傷造成的神經(jīng)電生理改變，降低低氧環(huán)境對大腦的損傷，近年來，已嘗試應(yīng)用于心臟手術(shù)患者的器官保護(hù)[2]?；诖耍狙芯窟x取84例擬行心臟瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行臨床研究，旨在探討七氟烷吸入麻醉對患者神經(jīng)認(rèn)知的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將南通大學(xué)附屬醫(yī)院2019年1月至2021年10月收治的84例擬行心臟瓣膜置換術(shù)的患者分為對照組（42例，采用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉）與研究組（42例，采用七氟烷吸入麻醉）。對照組中男、女患者各21例；年齡42～67歲，平均（54.49±3.17）歲；體質(zhì)量48～92 kg，平均（70.21±2.21） kg；文化程度：本科及以上患者12例，大專與中專患者24例，高中及以下患者6例。研究組中男、女患者分別為22、20例；年齡40～65歲，平均（53.87±2.49）歲；體質(zhì)量49～89 kg，平均（69.58±2.71） kg；文化程度：本科及以上患者10例，大專與中?；颊?3例，高中及以下患者9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；思維清晰、情緒穩(wěn)定，能與主治醫(yī)師進(jìn)行有效溝通者；對此次治療期間應(yīng)用藥物無過敏情況者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者；患有傳染類疾病（皮膚、血液等）者等?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺以簝?nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2 麻醉方法 入室后給予患者面罩吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050580，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg體質(zhì)量、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量、依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg體質(zhì)量；氣管插管后行機(jī)械通氣，維持吸入氧濃度為65%～80%，呼吸頻率為14次/min，潮氣量為10 mL/kg體質(zhì)量；于患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，實時監(jiān)測患者靜脈壓值與心排量等。麻醉維持：對照組患者靜脈泵注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213012，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）0.08 mg/(kg·min)，單次靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg體質(zhì)量。研究組患者應(yīng)用 1.5～2.5最低肺泡有效濃度（MAC）吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL/劑）吸入麻醉，于動脈開放前吸入。兩組患者麻醉期間均持續(xù)靜脈泵注阿曲庫銨10 mg/h維持肌肉松弛。維持BIS值在40～60。以上全部藥品使用劑量均為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，具體使用劑量以患者個體差異不同或患者身體實際耐受為主。

1.3 體外循環(huán)方法 兩組患者均接受心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)中用心臟非搏動性灌注的心臟轉(zhuǎn)流方式對生命體征進(jìn)行體外支持。給予患者體外循環(huán)預(yù)沖液，肝素化后開胸，待患者體溫下降，將上下腔靜脈與升主動脈阻斷，常規(guī)插管建立體外循環(huán)，從主動脈根部灌以高鉀心臟停搏液使心臟停搏，用低鉀液維持。使用溫氧合血于主動脈根部逆行灌注，采用主動脈橫切口實施主動脈瓣置換術(shù)，經(jīng)房間隔進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)[4]。使用電擊除顫復(fù)跳，用冷晶體心臟停搏液，常規(guī)輔助循環(huán)30 min，待循環(huán)穩(wěn)定且心收縮有力后，停止轉(zhuǎn)流放置引流管，關(guān)胸，停止麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間）。②比較術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、3 d兩組患者簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評分。MMSE評分滿分為30分，患者得分越高則表示精神狀態(tài)越好。③比較兩組患者術(shù)前、切皮時、術(shù)畢血流動力學(xué)指標(biāo)。用心電監(jiān)護(hù)儀檢測兩組患者平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）水平。④記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、蘇醒躁動等）發(fā)生情況與認(rèn)知障礙發(fā)生情況，認(rèn)知障礙界定標(biāo)準(zhǔn)[6]：MMSE評分≤ 25分為認(rèn)知功能障礙，其中輕度：21～25分；中度：10～20分；重度：0～9分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 麻醉時間(min) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 主動脈阻斷時間(min) 體外循環(huán)時間(min)對照組 42 255.58±15.58 228.31±11.68 311.57±10.84 71.95±5.29 100.56±5.17研究組 42 252.86±13.88 224.48±10.45 307.15±10.53 69.58±5.85 102.93±5.95 t值 0.845 1.584 1.895 1.947 1.949 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 MMSE評分 與術(shù)前比，術(shù)后6 h、24 h、3 d兩組患者M(jìn)MSE評分均先降低后升高，術(shù)后24 h、3 d研究組與對照組比均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h比，△P＜0.05。MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 d對照組 42 27.67±1.53 20.84±2.61*22.64±2.16*#24.89±1.17*#△研究組 42 27.89±1.48 21.13±2.58*24.35±2.57*#27.93±1.68*#△t值 0.670 0.512 3.301 9.623 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo) 與術(shù)前比，切皮時、術(shù)畢兩組患者M(jìn)AP、CVP水平均先升高后降低，且切皮時、術(shù)畢研究組患者M(jìn)AP水平與對照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者不同時間下CVP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；切皮時、術(shù)畢兩組患者HR水平均呈逐漸升高趨勢，術(shù)畢時研究組與對照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與切皮時比，□P＜0.05。MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa；1 cmH2O =0.098 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg) CVP(cmH2O) HR(次/min)術(shù)前 切皮時 術(shù)畢 術(shù)前 切皮時 術(shù)畢 術(shù)前 切皮時 術(shù)畢對照組 42 74.21±4.22 91.31±6.84* 87.51±6.58*□ 4.95±0.17 5.69±0.37* 5.02±0.49□ 76.45±6.87 81.79±8.86* 90.57±10.58*□研究組 42 73.58±4.17 80.55±5.97* 78.36±6.78* 4.92±0.24 5.64±0.19* 5.03±0.28□ 74.67±7.04 80.56±9.53* 85.53±8.75*□t值 0.688 7.681 6.276 0.661 0.779 0.115 1.173 0.613 2.379 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)和認(rèn)知障礙發(fā)生情況 兩組患者不良反應(yīng)與認(rèn)知障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)和認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

心臟瓣膜病為心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全導(dǎo)致的心臟疾病，其典型癥狀為呼吸困難、心絞痛、心慌、氣短等，臨床多采用心臟瓣膜置換術(shù)治療該疾病。心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)中麻醉藥物或術(shù)后所采用的鎮(zhèn)痛藥物均會對患者的認(rèn)知功能造成影響，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)語言表述能力降低、情緒焦慮、抑郁等情況，因此，選擇科學(xué)、合理的麻醉藥物與麻醉方式對改善患者術(shù)后神經(jīng)和認(rèn)知功能至關(guān)重要。

丙泊酚和七氟烷均為臨床常用麻醉藥物，丙泊酚能夠阻抑術(shù)后患者的心血管功能，但全身麻醉靶向器官為中樞神經(jīng)，可能抑制神經(jīng)功能，進(jìn)而對認(rèn)知功能造成影響[7]；七氟烷在心肌缺血再灌注損傷中會抑制氧自由基的生成，從而對缺氧損傷造成的神經(jīng)電生理改變進(jìn)行緩解，降低麻醉期間腦內(nèi)低氧環(huán)境對腦部的傷害[8]；此外，七氟烷血氣分配系數(shù)較低，于人體內(nèi)代謝較少，多數(shù)以原形從肺呼出，故對于大腦神經(jīng)的損害相對較輕[9-10]。本研究中，兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)、認(rèn)知障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后24 h、3 d研究組患者M(jìn)MSE評分均顯著高于對照組，提示應(yīng)用七氟烷吸入麻醉對實施心臟瓣膜置換的患者術(shù)后的認(rèn)知恢復(fù)具有顯著療效，有效降低認(rèn)知障礙的發(fā)生概率，促進(jìn)康復(fù)，全面保障患者機(jī)體健康。

心臟瓣膜病患者由于術(shù)中麻醉藥物和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，術(shù)后心臟的有效搏出量降低，血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，其中MAP、CVP能夠更加精準(zhǔn)地反映心臟和大腦的機(jī)能狀態(tài)，心臟瓣膜置換術(shù)麻醉過程中由于心肌再灌溉損傷，術(shù)后早期心肌收縮力下降，降低術(shù)后心排血量，引發(fā)其水平異常波動[11]；HR反映患者的生命體征，手術(shù)過程中麻醉藥物的使用能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)突觸前膜的α2腎上腺素受體造成阻礙，致使去甲腎上腺素的釋放受限，造成應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致HR異常[12-13]。七氟烷對病灶組織周圍神經(jīng)的麻醉作用較強(qiáng)，能夠減輕患者疼痛，緩解患者緊張狀態(tài)；此外，七氟烷吸入麻醉能夠引起劑量相關(guān)性心肌收縮力抑制和外周血管擴(kuò)張，下降心輸出量和外周血管阻力，從而改善患者腦血流和腦組織灌注，有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性[14-15]。本研究中，與術(shù)前比，切皮時、術(shù)畢兩組患者M(jìn)AP均先升高后降低，且切皮時、術(shù)畢研究組與對照組比顯著降低；HR呈升高趨勢，術(shù)畢時研究組顯著低于對照組，提示七氟烷吸入麻醉對實施心臟瓣膜置換的患者術(shù)后的認(rèn)知恢復(fù)具有顯著療效，且對患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響較小。

綜上，七氟烷吸入麻醉對實施心臟瓣膜置換的患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響較小，且能夠有效降低認(rèn)知障礙的發(fā)生概率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，值得臨床深入研究和推廣應(yīng)用。