朱 彤

（菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 菏澤 274031）

腦梗死是指由缺血、缺氧導(dǎo)致血液無法繼續(xù)供應(yīng)局部腦組織，導(dǎo)致局部腦組織壞死，影響患者神經(jīng)功能。臨床治療多以盡快恢復(fù)腦組織缺血區(qū)域血供為原則，預(yù)防缺血性腦水腫的發(fā)生，盡快給予患者個體化治療方案和系統(tǒng)化的康復(fù)治療[1]。超早期溶栓一般在腦梗死發(fā)病的4.5 h以內(nèi)進行，阿替普酶是臨床常用血栓溶解藥，通常通過靜脈給藥溶解血栓，可用于治療急性腦梗死，挽救在腦梗死區(qū)域存活的腦組織細胞，但是對于有高血壓、正在口服抗凝藥的患者需慎用，易引起顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)[2]。丁苯酞抗腦缺血的作用強大，主要作用機制是建立側(cè)支循環(huán)，可以明顯改善局部腦組織缺血區(qū)血流量，促進腦血管生長與局部腦組織血流恢復(fù)，減輕患者神經(jīng)功能的受損程度[3]。本研究旨在探討丁苯酞聯(lián)合阿替普酶治療急性腦梗死的臨床療效和對患者神經(jīng)、凝血功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2019年3月至2021年3月菏澤市立醫(yī)院收治的90例急性腦梗死患者分為對照組（采用阿替普酶治療）和觀察組（于對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合丁苯酞治療），各45例。對照組中男、女患者分別為24、21例；年齡44～80歲，平均（62.45±8.21）歲；發(fā)病時間50～200 min，平均（124.68±15.22） min。觀察組中男、女患者分別為28、17例；年齡47～81歲，平均（64.33±8.71）歲；發(fā)病時間65～260 min，平均（130.55±16.43） min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的相關(guān)診斷標準相符者；血管造影顯示動脈狹窄或閉塞者；發(fā)病至入院時間在5 h以內(nèi)者等。排除標準：顱內(nèi)出血者；嚴重的甲狀腺功能亢進者；心律失常者；肝、腎功能嚴重受損者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后兩組患者完善院內(nèi)各項基礎(chǔ)檢查后，接受常規(guī)治療方案（吸氧、降低顱內(nèi)壓等）。同時給予對照組患者0.9 mg/kg體質(zhì)量的注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注冊證號SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支），首劑于60 s內(nèi)靜脈推注總劑量的10%，剩余藥物靜脈持續(xù)滴注（1 h內(nèi)）。在對照組用藥的基礎(chǔ)上觀察組患者靜脈滴注丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100041，規(guī)格：100 mL∶丁苯酞25 mg與氯化鈉0.9 g），100 mL/次，2次/d。所有患者均持續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。根據(jù)中國卒中量表（CSS）[5]評估兩組患者臨床療效，CSS最高得分45分，最低得分0分，分數(shù)越高病情越嚴重。痊愈：經(jīng)治療，CSS評分降低90%～100%；顯效：經(jīng)治療，CSS評分降低46%～89%；有效：經(jīng)治療，CSS評分降低18%～45%；無效：經(jīng)治療，CSS評分降低＜18%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②腦梗死體積、日常生活活動能力量表（ADL）評分[6]及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[7]。分別于治療前后采用CT平掃檢測兩組患者腦梗死體積；經(jīng)NIHSS評分判定患者神經(jīng)缺損程度，滿分42分，分數(shù)越高神經(jīng)缺損程度越重；經(jīng)ADL（滿分100分）評估日常生活活動能力，分數(shù)越高日常生活活動能力越強。③腦鈉肽（BNP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）水平。分別在治療前后采集患者空腹靜脈血約5 mL，取其中2 mL經(jīng)離心（3 000 r/min，10 min）處理后使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清BNP、S100β水平，用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清NSE水平。④凝血功能。取剩余3 mL血液常規(guī)抗凝處理后離心獲得血漿，使用凝血分析儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料分別以 [ 例 (%)]、(±s)表示，分別采用χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者臨床療效比較，觀察組較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 腦梗死體積、ADL及NIHSS評分 治療后兩組患者腦梗死體積均縮小，ADL評分均升高，NIHSS評分均降低，且觀察組腦梗死體積小于對照組，ADL評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者腦梗死體積、ADL及NIHSS評分比較( ?±s)

表2 兩組患者腦梗死體積、ADL及NIHSS評分比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ADL：日常生活活動能力評定量表；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù)腦梗死體積(cm3) ADL評分(分) NIHSS評分(分)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 9.85±3.22 5.13±1.85* 54.98±7.85 65.19±7.12* 15.89±2.86 6.71±2.57*觀察組 45 9.96±3.48 3.82±0.98* 55.23±7.32 71.46±6.96* 14.86±2.64 5.52±2.13*t值 0.156 4.198 0.156 4.224 1.775 2.392 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清神經(jīng)因子水平 治療后兩組患者血清BNP、NSE、S100β水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清神經(jīng)因子水平比較( ?±s?, ng/L)

表3 兩組患者血清神經(jīng)因子水平比較( ?±s?, ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。BNP：腦鈉肽；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白。

組別 例數(shù)BNP NSE S100β治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 170.28±30.12 135.45±34.85* 21.85±4.63 17.65±4.28* 3.71±0.59 1.76±0.32*觀察組 45 169.85±29.68 102.11±17.56* 21.36±4.85 10.68±1.56* 3.63±0.66 0.86±0.13*t值 0.068 5.731 0.490 10.264 0.606 17.479 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 凝血功能 治療后兩組患者血漿PT、APTT均延長，F(xiàn)IB水平均降低，觀察組血漿PT、APTT長于對照組，F(xiàn)IB水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者凝血功能指標比較( ?±s)

表4 兩組患者凝血功能指標比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù)PT(s) APTT(s) FIB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 14.56±3.21 16.89±2.98* 22.16±3.86 25.88±4.63* 5.03±0.86 3.46±0.75*觀察組 45 14.05±2.16 18.98±2.67* 23.09±4.03 29.36±4.96* 4.86±0.74 2.13±0.31*t值 0.884 3.504 1.118 3.441 1.005 10.994 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦梗死是一種高發(fā)人群主要為老年人的急性疾病，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，與局部腦組織缺血的嚴重程度、缺血性腦血管的大小、腦損害的部位、發(fā)病前有無其他基礎(chǔ)性疾病等相關(guān)，病情嚴重者會出現(xiàn)肢體偏癱、眩暈，甚至死亡。靜脈溶栓是腦梗死的一線治療方案，可迅速恢復(fù)腦血流，改善腦組織代謝，在時間窗內(nèi)及時施行可有效提高腦梗死患者溶栓的再通率，早期恢復(fù)缺血區(qū)的血液循環(huán)，提高臨床療效，減少腦梗死患者的致殘率與死亡率，利于患者預(yù)后。阿替普酶是一種溶栓藥物，是臨床治療急性腦梗死的首選藥物，可以激活纖溶酶原使其變成纖溶酶，從而溶解血栓，使血液暢通，但治療期間易引起胃腸道出血、顱腦內(nèi)出血、心律失常等不良反應(yīng)[8]。

丁苯酞藥理作用廣泛，可以降低細胞內(nèi)鈣離子的濃度，抑制谷氨酸釋放，同時減少花生四烯酸生成、清除氧自由基、提高氧化酶活性等，作用于腦缺血的多個病理環(huán)節(jié)，對腦部神經(jīng)功能改善明顯，有效促進缺血部位的血液循環(huán)。腦梗死發(fā)病后，腦部缺血部位會有大量的白細胞釋放多種炎性因子，導(dǎo)致神經(jīng)元出現(xiàn)損傷，BNP在血循環(huán)中可發(fā)揮調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡及擴張血管的作用；神經(jīng)細胞受損時，大量的NSE就會進入血循環(huán)和腦脊液中，引發(fā)相應(yīng)細胞損傷；S100β是神經(jīng)系統(tǒng)的特異性蛋白，當(dāng)腦部出現(xiàn)受損時，腦部組織液中就會進入大量S100β蛋白，其水平異常升高與腦部損傷密切相關(guān)[9]。丁苯酞能夠加強擴張血管的作用，且可在缺血部位建立新生毛細血管，以促進機體的血液循環(huán)，進而改善缺血部位的血流情況，起到有效清除體內(nèi)的自由基，減輕炎癥反應(yīng)，降低腦組織的損害，加強營養(yǎng)神經(jīng)的作用；同時，可縮小腦梗死體積，對患者神經(jīng)組織功能有修復(fù)作用，降低肢體活動障礙對患者日常生活的影響[10]。上述研究結(jié)果中顯示，觀察組患者腦梗死體積小于對照組，臨床總有效率、ADL評分均高于對照組，血清BNP、NSE、S100β水平，以及NIHSS評分均較對照組降低，提示采用丁苯酞和阿替普酶聯(lián)合治療療效確切，能對急性腦梗死患者神經(jīng)功能進行有效改善，縮小腦梗死體積，進而減輕疾病對患者日常生活的影響。

腦梗死患者機體凝血功能易發(fā)生紊亂，人體的纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)，導(dǎo)致破裂的斑塊變成血栓，危及患者的生命安全。阿替普酶可以有效降低血液黏稠度和凝固性，丁苯酞能對谷氨酸的釋放起到明顯的抑制作用，并且通過降低機體花生四烯酸的含量和細胞內(nèi)的鈣濃度提高抗氧化酶的活性，同時抑制自由基生成，進而抑制血小板的過度活化，改善機體高凝狀態(tài)，發(fā)揮抗血栓和抗血小板聚集作用；同時丁苯酞還能清除機體多種毒副代謝產(chǎn)物，減輕患者腦細胞的繼發(fā)損傷，兩藥聯(lián)合可有效促進腦組織血流再灌注，促進急性腦梗死患者病情恢復(fù)[11]。上述研究結(jié)果中顯示，觀察組患者血漿APTT、PT均長于對照組，血漿FIB水平低于對照組，提示急性腦梗死患者采用丁苯酞和阿替普酶治療能夠改善其凝血功能，有效提高患者治療效果。

綜上，急性腦梗死患者采用丁苯酞和阿替普酶治療的臨床療效確切，可對其神經(jīng)、凝血功能進行有效改善，縮小腦梗死體積，同時可減輕疾病對患者日常生活造成的影響，值得臨床推廣和應(yīng)用。