陳花霞

（博鰲超級(jí)醫(yī)院 海南 瓊海 571400）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）在臨床上比較常見，是指原無肺部感染的患者，在機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）治療48 小時(shí)以后和（或）拔管48 小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多發(fā)生于長(zhǎng)期機(jī)械通氣人群，其中老年人的占比更高。機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，也會(huì)增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率，也是導(dǎo)致患者院內(nèi)感染與院內(nèi)死亡的重要原因。同時(shí)很多重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者的自我護(hù)理能力與自我行為受限，為此對(duì)于護(hù)理的要求比較高[2]。針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是當(dāng)前比較現(xiàn)代性的護(hù)理方法，其創(chuàng)新地發(fā)揚(yáng)了護(hù)理方法，以專職護(hù)理人員為主導(dǎo)，根據(jù)患者的病情與身心狀況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，也能使護(hù)理人員在臨床中的工作職能與工作責(zé)任心充分發(fā)揮[3]。針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能為患者提供更加周到、細(xì)致、高效與優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，能提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理效率[4]。本文具體探討了針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及患者心理的影響，以促進(jìn)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年6 月到2021 年6 月在本院ICU行機(jī)械通氣治療的患者68 例開展研究。分組方式是隨機(jī)法，分成了病例數(shù)相同的2 組，各34 例，兩組的慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、體重指數(shù)、疾病類型等表1 資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組基線資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入ICU 的患者；具有ICU 入院的指征；患者為小學(xué)及其以上文化程度；患者或患者家屬在自愿條件下簽署了知情同意書；具有機(jī)械通氣的指征（機(jī)械通氣時(shí)間≥7d）；患者生命體征穩(wěn)定，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)與軀體血流動(dòng)力學(xué)正常；年齡30～80 歲；護(hù)理期間無死亡情況發(fā)生。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；機(jī)械通氣前3 個(gè)月存在肺部感染的患者；合并傳染性疾病的患者；入院前1 個(gè)月發(fā)生骨折的患者；臨床資料不全的患者。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組：給予日常護(hù)理，包括一般護(hù)理、常規(guī)健康宣教、生命體征的建立與飲食指導(dǎo)等。

針對(duì)性護(hù)理組：在常規(guī)護(hù)理組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：（1）護(hù)理開始前對(duì)患者的整體疾病與身心狀況進(jìn)行綜合性評(píng)估，同時(shí)在護(hù)理過程中進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)性分析，制訂針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，可與患者家屬協(xié)商制訂護(hù)理計(jì)劃，報(bào)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)。護(hù)理內(nèi)容包括情感護(hù)理、行為護(hù)理、認(rèn)知護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等。（2）情感護(hù)理：情感護(hù)理就是要求護(hù)理人員與患者及其患者家屬建立更親密的護(hù)理關(guān)系，也就是一種信賴、坦誠(chéng)、友好的護(hù)理關(guān)系，積極與患者進(jìn)行溝通。護(hù)理人員積極告知護(hù)理相關(guān)內(nèi)容與信息，使患者明確護(hù)理內(nèi)容。（3）行為護(hù)理：為每位患者建立服藥與病情監(jiān)測(cè)日記卡，強(qiáng)調(diào)遵囑用藥的重要性。每日觀察患者的行為變化情況并進(jìn)行分析，與患者溝通進(jìn)行行為調(diào)整，強(qiáng)化行為認(rèn)知，積極遵醫(yī)進(jìn)行行為鍛煉。（4）認(rèn)知護(hù)理：詳細(xì)了解患者的文化程度與可接受認(rèn)知水平，積極對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，選擇最合適的語言與患者進(jìn)行溝通，讓患者認(rèn)知當(dāng)前自身病情狀況與可預(yù)期狀況。（5）環(huán)境護(hù)理：在對(duì)患者的長(zhǎng)期護(hù)理過程中，為患者營(yíng)造一個(gè)輕松、和諧的護(hù)理氛圍，積極尊重患者與保護(hù)患者隱私，盡量保持室內(nèi)安靜并體現(xiàn)人文關(guān)愛。（6）給予營(yíng)養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)，持續(xù)均勻泵入胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，泵入速度為30～80ml/h，根據(jù)胃內(nèi)潴留液進(jìn)行調(diào)整，泵入營(yíng)養(yǎng)液的溫度為38℃。且要求輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液時(shí)遵循“四度三沖洗”原則，四度就是保持輸液濃度、溫度、速度與床頭角度的最佳化，三沖洗即輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液前后沖洗、注藥前后沖洗、輸注期間每日沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣期間出現(xiàn)以下內(nèi)容≥2 項(xiàng)指標(biāo)判定：a 氣管內(nèi)吸出膿性分泌物，且細(xì)菌培養(yǎng)陽性；b 動(dòng)脈血氧分壓下降≥10.0%，且氧合指數(shù)下降≥30.0%；cX 線胸片可見新的滲出性病灶；d 體溫升高≥38.0℃。（2）觀察與記錄兩組的ICU 住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間。（3）在護(hù)理前后采用抑郁情緒測(cè)量表（HADd） 和焦慮情緒測(cè)量表（HADa）評(píng)定患者的抑郁與焦慮情況，HADs、HADd評(píng)分與抑郁、焦慮狀況呈現(xiàn)正相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 23.00，P＜0.05 代表差異顯著，使用（）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，比較行t 檢驗(yàn)，使用（n，%）表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，比較行X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率對(duì)比

針對(duì)性護(hù)理組護(hù)理期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為0.00%，低于常規(guī)護(hù)理組的11.76%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率對(duì)比（n）

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間對(duì)比

針對(duì)性護(hù)理組的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間少于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預(yù)后情況對(duì)比（d，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

2.3 抑郁與焦慮情緒評(píng)分變化對(duì)比

兩組護(hù)理后的HADd、HADa 評(píng)分低于護(hù)理前（P＜0.05），針對(duì)性護(hù)理組的HADd、HADa 評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理前后HADd、HADa 評(píng)分變化對(duì)比（分，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是ICU 患者最常見的感染并發(fā)癥，具有很高的致殘率與死亡率，積極預(yù)防防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生具有重要價(jià)值。同時(shí)在ICU患者的機(jī)械通氣中，除了要積極進(jìn)行治療與營(yíng)養(yǎng)攝入外，還需要進(jìn)行全方位護(hù)理[5]。

近年來應(yīng)用呼吸機(jī)的患者越來越多，雖然醫(yī)院預(yù)防感染得到了廣泛重視，但是ICU 患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率還比較高，為此需要加強(qiáng)對(duì)ICU患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防管理力度。從發(fā)病機(jī)制上分析，ICU 患者細(xì)胞免疫缺損，表現(xiàn)在對(duì)相關(guān)致病菌抗原皮試無反應(yīng)性，體外受致病菌抗原刺激后，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率低下，吞噬和殺菌能力下降降低機(jī)體防御功能。針對(duì)性護(hù)理干預(yù)以患者為中心，具有全面性、針對(duì)性等特點(diǎn)，可消除患者顧慮，提高患者的信賴感，確保其情緒穩(wěn)定，樹立其康復(fù)的信心，降低其痛苦，達(dá)到最佳治療效果[6]。本研究顯示針對(duì)性護(hù)理組護(hù)理期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為0.00%，低于常規(guī)護(hù)理組的11.76%；針對(duì)性護(hù)理組的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間少于常規(guī)護(hù)理組，表明針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在ICU 的應(yīng)用能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間。兩組護(hù)理后的抑郁與焦慮情緒評(píng)分低于護(hù)理前，且針對(duì)性護(hù)理組低于常規(guī)護(hù)理組。從機(jī)制上分析，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可間斷性誘導(dǎo)胃酸短暫的升高，避免胃內(nèi)容物反流吸入呼吸道，降低發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，改善患者的心理狀況[7]。由于人力資源限制，本研究沒有對(duì)不同ICU 患者進(jìn)行細(xì)化分析，也沒有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，將在后續(xù)研究中探討。

總之，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在ICU 患者的應(yīng)用能改善患者的心理狀況，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，縮短患者的ICU 住院時(shí)間與持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間。