王麗萍

（太原恒倫口腔門診管理有限公司萬柏林萬科藍(lán)山門診部 山西 太原 030027）

可摘局部義齒、冠橋、種植義齒，粘接橋均可用于單顆下前牙缺失的修復(fù)，但可摘局部義齒的美觀性和舒適性均較差，而種植義齒修復(fù)對缺失牙的軟硬組織條件要求較高，且有手術(shù)創(chuàng)傷，傳統(tǒng)的冠橋修復(fù)需要對基牙進(jìn)行大量的磨切，粘接橋修復(fù)相比以上修復(fù)方式，具有修復(fù)周期短、基牙預(yù)備量小[1]等優(yōu)點，患者更容易接受此修復(fù)方案。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇

選擇2017 年10 月～2020 年8 月在恒倫口腔就診的單顆下中切牙或側(cè)切牙缺失的患者，年齡段在20～60 歲，男11 例，女19 例。患者缺牙區(qū)鄰牙無牙周疾病，拍攝根尖片冠根比例協(xié)調(diào)，無根尖周病變，基牙健康或有較淺的齲壞可充填治療，咬合關(guān)系正常，患者自愿接受此種粘接橋修復(fù)，治療前簽署知情同意書。

1.2 材料與設(shè)備

IPS e.max 熱壓鑄陶瓷（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）；Variolink II 雙固化樹脂水門?。↖voclar Vivadent 公司，列支敦士登）；熱壓鑄造爐（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）；硅橡膠（DMG公司，德國）；橡皮章（瑞士，康特）。

1.3 臨床操作

取模前牙體預(yù)備：鄰面預(yù)備：去除基牙近遠(yuǎn)中鄰面的倒凹，預(yù)備出清晰的修復(fù)體終止邊緣線，深度約為0.5mm；切端預(yù)備：為了確保修復(fù)體能承擔(dān)垂直向的咬牙合力，修復(fù)體切端需有一定厚度，距離切端1～2mm 處預(yù)備成淺凹或直角肩臺，轉(zhuǎn)角處向鄰面圓緩延行（下前牙切端特別菲薄者從此研究剔除）；舌側(cè)牙體預(yù)備：舌側(cè)修復(fù)體邊緣放置于舌隆突以上，因此預(yù)備從切端到舌隆突均勻磨除0.3～0.5mm，磨除量控制在牙釉質(zhì)層（確保修復(fù)體的粘接在牙釉質(zhì)層），最終預(yù)備體形成180°圓滑的環(huán)抱固位形。

模型制備：采用德國DMG 公司的硅橡膠，使用兩步印模法制取修復(fù)體陰模，拍攝術(shù)前術(shù)后比色照片，送技工中心制作IPS e.max 熱壓鑄造陶瓷修復(fù)體。

臨床粘接：本研究所有病例的粘結(jié)均使用義獲嘉VariolinkII 雙固化樹脂水門汀，粘結(jié)前處理基牙及修復(fù)體的組織面。具體操作步驟為：基牙上橡皮章，組織面氧化鋁噴砂30s，37%的磷酸酸蝕劑酸蝕基牙組織面30s，清水徹底沖洗干凈，無水無油氣流吹干，涂布Syntac Primer 于牙體組織面反復(fù)涂擦15s，吹干，再反復(fù)涂布Syntac Adhesive 15s，微弱氣流吹均勻，再涂布Heliobond 15s，完成基牙組織面處理；修復(fù)體組織面用4.5%的氫氟酸酸蝕20s，浸泡于99%的酒精于蕩洗機中蕩洗1min，涂布Monobond硅烷化60s，吹干，涂布Heliobond 15s，完成修復(fù)體處理。VariolinkII 雙固化樹脂粘接劑粘接，光照40s，確保粘接劑完全硬化，調(diào)牙合及拋光粘接邊緣。

觀察時間：修復(fù)體粘固后在3 個月、6 個月、1年、2 年復(fù)查。

評估指標(biāo)：美國公共衛(wèi)生協(xié)會（APHA）提出了修復(fù)體臨床評價標(biāo)準(zhǔn)，具體評價標(biāo)準(zhǔn)見下表。

APHA 修復(fù)體臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

30 例粘接橋修復(fù)體術(shù)后3 個月、6 個月、1 年和2 年的臨床效果顯示：3 個月和6 個月復(fù)查中未發(fā)現(xiàn)問題，1 年時一例修復(fù)體折斷，2 年時一例脫落病例，一例修復(fù)體切端著色。2 年觀察期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體周圍齲、修復(fù)體變色、齦緣密合度和基牙松動等問題，修復(fù)體成功率為90%。

3 討論

單端全瓷粘接橋修復(fù)單顆下前牙缺失的臨床療效療效

粘結(jié)橋是一種較為微創(chuàng)、通過粘接劑的物理化學(xué)性能實現(xiàn)固定修復(fù)的方式。在粘結(jié)樹脂水門汀的發(fā)展尚未成熟前，無法保證粘結(jié)強度，粘結(jié)橋僅僅作為一種過渡義齒修復(fù)，且傳統(tǒng)的修復(fù)體材料多為金屬烤瓷，修復(fù)體以金屬材料為基地[2]，在前牙區(qū)修復(fù)時金屬材料的暴露影響缺失牙修復(fù)的美學(xué)效果；樹脂粘結(jié)橋的粘接性能比較可靠，但樹脂存在老化的現(xiàn)象，易出現(xiàn)變色及光澤度差等問題；熱壓鑄陶瓷材料的出現(xiàn)是粘結(jié)修復(fù)的革新，其具有可追蹤的軸撓曲強度，據(jù)報道以IPS e.max 為代表其軸撓曲強度大于400Mpa[3]，且其美觀性能良好[4]，邊緣伸展性可[5]與人體有較好的生物學(xué)相容性。熱壓鑄造陶瓷經(jīng)過HF 酸蝕處理后會形成可被硅烷化的微孔，從而實現(xiàn)瓷與樹脂水門汀的物理化學(xué)結(jié)合[6]；高粘接強度的樹脂水門汀用于修復(fù)體與基牙之間的封閉層，樹脂水門汀不溶解于唾液，具有良好的耐久性，相關(guān)的研究顯示其能提供（25.3+7.6）Mpa 的粘接強度[7]。全瓷材料和粘接劑的不斷發(fā)展，為臨床前牙缺失的粘接修復(fù)提供了堅實的基礎(chǔ)。

本病例采用單翼板粘結(jié)橋的設(shè)計，橋體的運動與單側(cè)基牙動度一致，減小了口腔運動過程中的扭轉(zhuǎn)力和剪切力。對于雙翼板式粘接橋，修復(fù)體與基牙具有較大的粘接面積，可以較好地分散咬合力量，但修復(fù)體受制于雙側(cè)基牙運動，較容易因力量方向的不一致導(dǎo)致橋體薄弱處折斷或粘結(jié)失敗，且當(dāng)一側(cè)脫粘接時，并不影響修復(fù)體正常行駛功能，患者主觀很難發(fā)現(xiàn)問題，修復(fù)體與基牙之間出現(xiàn)的間隙容易滯留菌斑軟垢等，致使基牙易發(fā)現(xiàn)齲壞[8]。粘結(jié)橋修復(fù)時的牙體預(yù)備可根據(jù)實際臨床情況，適當(dāng)?shù)仡A(yù)備固位形，粘接橋常見的固位形有導(dǎo)平面、環(huán)抱固位體、軸溝、支托、釘洞、嵌體及溝槽設(shè)計[9]等。有研究證實粘接橋固位體覆蓋的表面積會影響成功率，180°環(huán)抱固位體為最佳，但必須與美學(xué)要求相協(xié)調(diào)[10]。

修復(fù)體的折裂是全瓷粘結(jié)橋修復(fù)中失敗的主要原因之一[11]，Miettinen 和Millar[12]的臨床研究證實，修復(fù)體折裂在所有失敗病例中的占比為57%，其折裂位置通常發(fā)生在連接部分的薄弱處，此處也容易形成應(yīng)力集中點。全瓷粘結(jié)橋修復(fù)體的另一個常見問題是修復(fù)體脫落。修復(fù)體脫落即粘結(jié)失敗，究其原因可能有以下幾點：咬合力量太大或間隙問題不符合粘結(jié)橋適應(yīng)癥；牙釉質(zhì)的預(yù)備過渡或基牙釉質(zhì)量本身不足，粘結(jié)層面主要發(fā)生在牙本質(zhì)；粘結(jié)過程中操作不當(dāng)如基牙或修復(fù)體組織面污染或未嚴(yán)格按照樹脂水門汀說明書使用等。因此粘接失敗時應(yīng)客觀分析失敗原因，粘結(jié)操作應(yīng)該嚴(yán)格使用橡皮障。

本研究中，在病例回訪一年中發(fā)現(xiàn)有一例修復(fù)體翼板折斷現(xiàn)象，并未完全脫位，分析原因為修復(fù)體翼板連接處較薄，且患牙咬合緊，修復(fù)完成后調(diào)牙合未達(dá)到理想狀態(tài)，重新修復(fù)后調(diào)牙合，觀察期內(nèi)未再次出現(xiàn)問題；回訪兩年出現(xiàn)修復(fù)體脫落一例，重新表面處理后再粘接；一例修復(fù)體邊緣著色問題進(jìn)行了噴砂拋光處理。因此，嚴(yán)格把握粘結(jié)橋修復(fù)的適應(yīng)癥，預(yù)備適當(dāng)?shù)墓涛恍?，?yán)格按照粘結(jié)要求進(jìn)行操作，全瓷粘結(jié)橋用于下前牙單顆缺失牙的修復(fù)，可以達(dá)到微創(chuàng)美觀的臨床效果。