李智彬，郭志強(qiáng)，楊團(tuán)營(yíng)

（汝州市人民醫(yī)院 骨科，河南 平頂山 467599）

復(fù)發(fā)性髕骨脫位（recurrent dislocation of patellar，RDP）多是由于膝蓋存在先天性發(fā)育缺陷所致，多發(fā)生于年輕運(yùn)動(dòng)員及青少年群體，屬臨床常見病。外傷性RDP多是因外傷而未獲得良好的治療而引發(fā)的，對(duì)患者身體健康造成極大的負(fù)面影響［1］。臨床上，針對(duì)RDP患者治療方式較多，但尚無(wú)統(tǒng)一手術(shù)方式，改良上畸法與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)（medial patellofemoral ligament，MPFL）均為常用術(shù)式，可有效緩解患者的臨床癥狀［2］。但臨床上關(guān)于應(yīng)用上述哪種術(shù)式治療效果更佳，相關(guān)報(bào)道較少，故具有一定研究?jī)r(jià)值［3］。基于此，本研究選取汝州市人民醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性RDP患者88例，旨在從創(chuàng)傷應(yīng)激、膝關(guān)節(jié)功能等層面分析改良上畸法與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口MPFL治療創(chuàng)傷性RDP的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)汝州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年1月至2021年3月汝州市人民醫(yī)院收治的88例創(chuàng)傷性RDP患者。根據(jù)采取的手術(shù)方案分成MPFL治療組（44例）和常規(guī)治療組（44例）。MPFL治療組患者中男18例，女26例，年齡22～35歲，平均（28.49±2.36）歲；脫位部位為16例右側(cè)，28例左側(cè)；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（body mass index，BMI）18.8 ～27.5 kg·m－2，平均（23.06±1.42）kg kg·m－2；常規(guī)治療組患者中男20例，女24例，年齡21～34歲，平均（27.58±2.33）歲；脫位部位為19例右側(cè)，25例左側(cè)；BMI 18.3～27.2 kg·m－2，平均（22.81±1.40）kg·m－2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)關(guān)節(jié)鏡、X線、磁共振成像、CT等檢查確診為創(chuàng)傷性RDP；②生命體征穩(wěn)定；③有完備的臨床病歷資料；④同意本研究中使用的手術(shù)治療方案，并簽署書面知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；②膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷者；③依從性差者；④嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者；⑤嚴(yán)重的自身免疫性疾病者；⑥有精神疾病、認(rèn)知功能不全，或溝通障礙者；⑦有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑧下肢骨性力線異常者；⑨凝血功能不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療組 接受改良上畸法治療?；颊呷⊙雠P位，于髕骨內(nèi)側(cè)做個(gè)切口，并切開髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，于髕骨內(nèi)側(cè)肌腱及支持帶移行位置進(jìn)行游離，對(duì)游離的髕骨內(nèi)側(cè)肌腱實(shí)施固定術(shù)，最后關(guān)閉切口。

1.3.2 MPFL治療組 接受關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口MPFL治療。首先行關(guān)節(jié)內(nèi)探查，于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處取斜形切口，關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)增生的滑膜組織、半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷組織等進(jìn)行常規(guī)處理，取同種異體肌腱，中點(diǎn)對(duì)折，于鵝足處剪斷，朝外牽拉移植肌腱，待運(yùn)動(dòng)軌跡復(fù)常，以可吸收擠壓螺釘實(shí)施固定，最后關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均佩戴支固定3周，依照患者的恢復(fù)情況，術(shù)后第2天開始推髕骨、支腿抬高，練習(xí)踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮；術(shù)后第4周，待患肢屈膝達(dá)90°時(shí)，讓患者進(jìn)行拄拐不負(fù)重練習(xí)；術(shù)后第6周，練習(xí)部分負(fù)重、自主活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，Q角變化。（2）兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。以Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表［4］進(jìn)行評(píng)估，共100分，分值越低，表明患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。（3）兩組患者的術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀恢復(fù)情況。以髕骨Kujala評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行評(píng)估，共115分，分值越高，表明患者的不穩(wěn)癥狀改善恢復(fù)越優(yōu)。（4）兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h應(yīng)激指標(biāo)［主要包括促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）］水平。取患者晨起空腹靜脈血約3 mL，室溫凝固，3 000 r·min－1轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑10 cm），分離取上層血清，放射免疫法檢測(cè)患者的血清ACTH水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Cor水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件分析。計(jì)量資料（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Q角變化、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、髕骨Kujala評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，不同時(shí)間、組間、交互作用以重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Q角變化組內(nèi)對(duì)比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前均逐漸升高，Q角較術(shù)前均逐漸降低（P＜0.05）；組間對(duì)比，MPFL治療組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較常規(guī)治療組增高，Q角較常規(guī)治療組降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Q角變化對(duì)比（±s，°）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Q角變化對(duì)比（±s，°）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，a P＜0.05；與同組術(shù)后1個(gè)月對(duì)比，b P＜0.05；與常規(guī)治療組同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，c P＜0.05。

Q角組別 例數(shù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月個(gè)月常規(guī)治療組 44 9.91±2.54 19.21±3.04a 23.82±3.62ab 29.74±2.43 22.85±1.73a 17.84±1.35術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3 ab MPFL治療組 44 10.34±2.52 22.48±3.69ac 29.47±4.35abc 30.23±2.36 17.52±1.35ac 13.58±0.72abc F組間／P組間11.354／＜0.001 22.085／＜0.001 F時(shí)間／P時(shí)間 41.832／＜0.001 36.367／＜0.001 F交互／P交互16.681／＜0.001 27.524／＜0.001

2.2 Lysholm評(píng)分組內(nèi)對(duì)比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分較術(shù)前均逐漸升高（P＜0.05）；組間對(duì)比，MPFL治療組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分較常規(guī)治療組升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Lysholm評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組Lysholm評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，a P＜0.05；與同組術(shù)后1個(gè)月對(duì)比，b P＜0.05；與常規(guī)治療組同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，c P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月常規(guī)治療組 44 64.93±3.77 72.42±3.94a 82.57±4.03 ab MPFL治療組 44 63.78±3.81 88.37±4.11ac 91.24±4.25abc F組間／P組間19.383／＜0.001 F時(shí)間／P時(shí)間 56.544／＜0.001 F交互／P交互37.520／＜0.001

2.3 Kujala評(píng)分組內(nèi)對(duì)比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月Kujala評(píng)分較術(shù)前均逐漸升高（P＜0.05）；組間對(duì)比，MPFL治療組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Kujala評(píng)分較常規(guī)治療組升高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Kujala評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 兩組Kujala評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，a P＜0.05；與同組術(shù)后1個(gè)月對(duì)比，b P＜0.05；與常規(guī)治療組同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，c P＜0.05。

個(gè)月常規(guī)治療組 44 58.74±3.86 75.24±4.54a 86.19±4.78組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3 ab MPFL治療組 44 57.32±3.94 86.15±4.70ac 92.08±5.07abc F組間／P組間26.397／＜0.001 F時(shí)間／P時(shí)間 98.521／＜0.001 F交互／P交互37.826／＜0.001

2.4 血清ACTH、Cor水平兩組患者術(shù)后6 h的血清ACTH、Cor水平較術(shù)前升高（P＜0.05）；術(shù)后6 h，MPFL治療組患者的ACTH、Cor水平較常規(guī)治療組降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清ACTH、Cor水平比較（±s）

表4 兩組血清ACTH、Cor水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，a P＜0.05；ACTH為促腎上腺皮質(zhì)激素；Cor為皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) ACTH／（ng·L－1）Cor／（μg·L－1）6 h常規(guī)治療組 44 90.37±9.08 140.83±16.91a 140.64±6.76 224.31±12.60術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后a MPFL治療組 44 93.25±9.19 122.57±11.35a 142.78±6.83 171.22±8.57a t 1.479 5.947 1.477 23.110 P 0.143 ＜0.001 0.143 ＜0.001

3 討論

髕骨、股骨髁發(fā)育不良等均可引發(fā)髕骨脫位，髕骨半脫位、傾斜，使髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力及接觸面改變，日久必然造成關(guān)節(jié)面損傷、退變，故需盡早治療［6－7］。

改良上畸法為臨床針對(duì)創(chuàng)傷性RDP患者常用治療術(shù)式，雖能有效緩解患者病情，但臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，重建后效果難以達(dá)到理想預(yù)期，易引發(fā)重復(fù)性髕骨脫落［8］。本研究將關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口MPFL應(yīng)用于44例創(chuàng)傷性RDP患者的治療當(dāng)中，并與同期接受改良上畸法治療的44例創(chuàng)傷性RDP患者進(jìn)行對(duì)比探究。結(jié)果顯示，MPFL治療組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較常規(guī)治療組升高，Q角較常規(guī)治療組降低，Lysholm評(píng)分及Kujala評(píng)分均較常規(guī)治療組升高。由此可見，與改良上畸法治療創(chuàng)傷性RDP患者相比，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療MPFL在改善患者的膝關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)病情恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。利用關(guān)節(jié)鏡評(píng)估髕骨關(guān)節(jié)匹配程度，能精準(zhǔn)定位標(biāo)記點(diǎn)，直視損傷部位，進(jìn)行針對(duì)性治療，幫助患者將髕骨韌帶調(diào)節(jié)至最適合張力，加快移植肌腱、腱骨愈合速度，完成解剖重建，促使Q角恢復(fù)至正常范圍，復(fù)位脫位髕骨，增強(qiáng)髕骨穩(wěn)定性，防止骸骨朝內(nèi)、外側(cè)移動(dòng)，達(dá)到髕骨恢復(fù)最佳效果［9－10］。

手術(shù)所致創(chuàng)傷不僅包含皮膚創(chuàng)面，還包含對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)造成的應(yīng)激刺激，致使局部反應(yīng)、器官變化或全身反應(yīng)，過(guò)度應(yīng)激可致使機(jī)體生理儲(chǔ)備下降、內(nèi)環(huán)境破壞，從而引發(fā)內(nèi)分泌、神經(jīng)、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，影響患者的預(yù)后［11－12］。血清Cor、ACTH水平為臨床評(píng)估機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激常用的指標(biāo)，其中前者可參與機(jī)體應(yīng)激，為應(yīng)激因子反應(yīng)最為靈敏指標(biāo)之一，后者屬神經(jīng)激素，能調(diào)控機(jī)體多種因子表達(dá)，致使腎上腺軸興奮［13－14］。本研究數(shù)據(jù)中，兩組術(shù)后6 h血清ACTH、Cor水平較術(shù)前升高；術(shù)后6 h，MPFL治療組血清ACTH、Cor水平較常規(guī)治療組降低。由此可見，與改良上畸法治療創(chuàng)傷性RDP患者相比，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口MPFL治療創(chuàng)傷性RDP患者對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，這對(duì)防止患者術(shù)后組織器官損傷、感染也具有重要的價(jià)值。

綜上，與改良上畸法治療創(chuàng)傷性RDP患者相比，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口MPFL治療創(chuàng)傷性RDP在改善患者的膝關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)病情恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)，且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小。