張?zhí)烀?，張?jiān)绿m，陳瓊

（河南省人民醫(yī)院，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

急性缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%。該病具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高和早期復(fù)發(fā)率高的四大主要特點(diǎn)［1－2］。因此，如何提高患者治療依從性和降低致死率、致殘率和復(fù)發(fā)率顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們?cè)诼约膊≡\療過(guò)程中的健康保護(hù)意識(shí)、維權(quán)意識(shí)、參與社會(huì)意識(shí)以及對(duì)慢性疾病患者知情權(quán)的保護(hù)重視度逐步提高［3］，以“患者為中心”的醫(yī)護(hù)患共同決策（shared decision－making，SDM）的概念應(yīng)運(yùn)而生。1982年，SDM的概念被首次界定為“醫(yī)護(hù)人員要善于識(shí)別并滿足患者需要，尊重其選擇偏好，患者也要勇于清晰表達(dá)愿望，共同尋求治療共識(shí)”［4］。在中國(guó)，該干預(yù)模式自從被提出已經(jīng)被應(yīng)用至多種臨床疾病的探索研究中。本文通過(guò)探討以“患者為中心”的醫(yī)護(hù)患共同決策干預(yù)管理模式對(duì)治療急性缺血性腦卒中患者服藥依從性和生活質(zhì)量的影響，旨在為醫(yī)護(hù)患共同決策干預(yù)管理措施在急性缺血性腦卒中患者健康風(fēng)險(xiǎn)管理工作中的有效推廣應(yīng)用提供一定參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料基于既往相關(guān)研究［5－6］，選取河南省人民醫(yī)院2020年7月1日至2020年12月31日被首次診斷為急性缺血性腦卒中并住院治療患者108例。要求年齡在18～75歲，以急性腦梗死作為第一診斷收住神經(jīng)內(nèi)科，診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》標(biāo)準(zhǔn)［1］，研究對(duì)象的精神、意識(shí)狀況、心智狀態(tài)、感知能力、交流能力和語(yǔ)言表達(dá)能力都正常，并獲得了所有研究對(duì)象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受溶栓或者介入手術(shù)；（2）合并惡性腫瘤或其他器官?lài)?yán)重病變；（3）入因外傷性腦損傷所致偏癱；（4）存在蛛網(wǎng)膜下腔出血或其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；（5）臨床資料欠缺或患者及家屬拒絕隨訪。將108例急性缺血性腦卒中患者采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各54例。108例患者中男59例、女49例；年齡27～74歲，平均（51.43±7.68）歲；臨床診斷病程1～12 d，平均（4.56±2.39）d；歐洲腦卒中評(píng)分38～70分，平均（51.93±8.46）分；受教育程度為初中及以下69例，高中29例，高中及以上10例；家庭地址為城鎮(zhèn)51例，農(nóng)村57例；家庭人均月收入為＜2 000元18例，2 000～3 000元35例，3 001～4 000元21例，4 001～5 000元9例，5 001～6 000元11例，6 001～7 000元9例，7 001～8 000元3例，＞8 000元2例。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者年齡、病程、病情嚴(yán)重程度、性別、受教育程度、家庭人均月收入等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組接受常規(guī)的急性缺血性腦卒中患者的入院治療、護(hù)理與康復(fù)教育。試驗(yàn)組在患者的病情、診斷、用藥、臨床護(hù)理、健康教育等五部分，均采取了醫(yī)護(hù)患共同決策干預(yù)措施，具體的實(shí)施辦法如下。（1）成立醫(yī)護(hù)患共同決策小組。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，小組組員由4名醫(yī)生和7名護(hù)士組成；其中副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師2名；本科學(xué)歷5名，碩士4名，博士2名。小組成立初期在組長(zhǎng)的組織下每周一、三、五下午在醫(yī)生辦公室共同培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)患共同決策的相關(guān)知識(shí)，通過(guò)文獻(xiàn)查閱共同制定出干預(yù)措施的實(shí)施方案。（2）干預(yù)方案實(shí)施。①疾病與診斷：從患者入院起，主管醫(yī)師要主動(dòng)同患者和家屬交流疾病，引導(dǎo)患者和家屬認(rèn)識(shí)急性缺血性腦卒中以及該病病因、危害，了解該病的早期表現(xiàn)、治療時(shí)機(jī)和治療方案，同時(shí)，主管醫(yī)師、主管護(hù)士根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)情況以及患者本人意愿共同制定康復(fù)計(jì)劃。②用藥：急性缺血性腦卒中患者在院治療期間和居家康復(fù)期間均需要按時(shí)按量地規(guī)律服藥?；颊咴谠褐委熎陂g，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格教育患者按要求口服藥品，同時(shí)告知藥品的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，不得隨意減少藥品用量或停用藥物。制定《腦卒中患者口服藥物服用計(jì)劃表》，主班護(hù)士發(fā)藥時(shí)將藥物名稱(chēng)、藥物作用機(jī)制、服用時(shí)間、用法用量等相關(guān)信息登記清楚后分發(fā)給患者，患者每次口服完藥物后在登記表上做標(biāo)記；同時(shí)口服藥物服用計(jì)劃表隨著醫(yī)生醫(yī)囑更改及時(shí)修改，并告知患者及家屬。③臨床護(hù)理：責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行臨床護(hù)理操作前應(yīng)耐心與患者及家屬解釋操作的目的及大致方法，在取得患者的同意和配合后方可操作。另外，在護(hù)理的過(guò)程中責(zé)任護(hù)士也要密切注意患者的心情變化，及時(shí)與患者溝通交流，引導(dǎo)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解，形成良好的護(hù)患伙伴關(guān)系，贏得患者及家屬的信任。為病患建立社區(qū)支援，鼓勵(lì)家屬提供情感幫助。④康復(fù)教育：指導(dǎo)患者及其家屬掌握該病的康復(fù)知識(shí)與自我鍛煉方法，每天下午責(zé)任護(hù)士督促患者堅(jiān)持鍛煉20 min左右。出院時(shí)，告知患者出院飲食、日常起居注意事項(xiàng)，給予生活健康指導(dǎo)。由于急性缺血性腦卒中具有較高的復(fù)發(fā)率，教導(dǎo)患者及家屬重視并堅(jiān)持規(guī)律按時(shí)定量服藥，勿私自降低藥量、換藥或停藥，同時(shí)囑托患者定期復(fù)診，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整患者康復(fù)方式及用藥方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）服藥依從性。以Morisky藥物遵從性調(diào)查問(wèn)卷［7］為調(diào)查工具，對(duì)兩組患者出院前即刻、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月的用藥依從性開(kāi)展調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析。出院前協(xié)助患者及家屬填寫(xiě)Morisky藥物遵從性調(diào)查問(wèn)卷，出院后1個(gè)月、3個(gè)月通過(guò)電話隨訪的方式對(duì)所有患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該問(wèn)卷共包含8個(gè)條目，1～7條目均有兩個(gè)選項(xiàng)“是”和“否”，答“是”記0分，“否”記1分；第8條目有5個(gè)選項(xiàng)“從不”“偶爾”“有時(shí)”“常常”“任何時(shí)候”依次記“1分”“0.75分”“0.5分”“0.25分”“0分”。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果滿分為8分，＜6分為整體依從性差，6～8分為依從性好。（2）生活質(zhì)量評(píng)分。以腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life scale，SS－QOL）［8］為主要調(diào)查工具，對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷共分為13個(gè)評(píng)價(jià)維度，合計(jì)條目為50個(gè)，第1～49條各為1～5分，第50條為1～3分，總得分為50～248分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量綜合水平越高。（3）患者護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。出院時(shí)使用自制的患者滿意情況調(diào)查表（該調(diào)查表信度系數(shù)為0.855）對(duì)護(hù)士滿意情況實(shí)施調(diào)查分析，從病室環(huán)境、溝通能力、宣教內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度4個(gè)維度16個(gè)條目評(píng)估患者的滿意情況，每個(gè)維度均包括4個(gè)條目，每個(gè)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)的條目都加以界定分別為十分滿意（3分）、滿意（2分）、基本滿意（1分）和不滿意（0分），將每個(gè)維度4個(gè)條目滿意度評(píng)分相加即為每個(gè)維度的護(hù)理滿意度總評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0對(duì)兩組實(shí)驗(yàn)所收集得到的樣本數(shù)據(jù)資料分別進(jìn)行獨(dú)立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析和樣本數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類(lèi)變量以率或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥依從性干預(yù)后，試驗(yàn)組患者在出院前即刻、出院后1個(gè)月以及出院后3個(gè)月等時(shí)間點(diǎn)的用藥依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出院前即刻，出院后1個(gè)月、3個(gè)月服藥依從性比較［n（%）］

2.2 生活質(zhì)量?jī)山M患者在出院后3個(gè)月時(shí)，SSQOL評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組患者在干預(yù)后的兩時(shí)間點(diǎn)（出院前即刻和出院后3個(gè)月）SS－QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

注：與出院前即刻相比，a P＜0.05；SS－QOL為腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表。

SS－QOL組別 例數(shù)評(píng)分出院前即刻 出院后3個(gè)月對(duì)照組 54 184.89±4.41 221.34±2.04 a試驗(yàn)組 54 209.78±2.89 254.14±4.89a t 4.723 4.187 P 0.001 0.001

2.3 護(hù)理滿意度出院前試驗(yàn)組患者對(duì)病室環(huán)境、溝通能力、宣教內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度4個(gè)維度的護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院前護(hù)理滿意度評(píng)分的比較（±s，分）

表3 兩組患者出院前護(hù)理滿意度評(píng)分的比較（±s，分）

組別 例數(shù) 病室環(huán)境 溝通能力 宣教內(nèi)容 服務(wù)態(tài)度對(duì)照組54 9.54±0.68 9.40±0.57 9.45±0.61 9.89±0.72試驗(yàn)組 54 10.92±0.43 10.66±0.50 10.77±0.46 11.32±0.31 t 12.604 12.212 12.696 13.405 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

急性缺血性腦卒中是指各種原因?qū)е戮植磕X組織缺血、缺氧壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類(lèi)臨床綜合征［9］。在我國(guó)，每年由于腦卒中疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用十分巨大，預(yù)計(jì)超過(guò)100億元，據(jù)2015年的調(diào)查研究顯示，目前我國(guó)腦卒中的人數(shù)為1 300萬(wàn)例，缺血性卒中患者住院費(fèi)用達(dá)524.26億元［10］。急性缺血性腦卒中后患者往往伴隨感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的缺失，重則引起肢體癱瘓，輕則影響生活自理能力，患者預(yù)后差、致殘率、致死率高是該疾病的臨床特點(diǎn)。從本研究數(shù)據(jù)結(jié)果分析來(lái)看，大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者對(duì)于該病及其相關(guān)治療知識(shí)點(diǎn)的知曉率比較低，并且缺乏對(duì)患者遵醫(yī)囑服藥以及遵醫(yī)囑積極康復(fù)鍛煉正確而深刻的認(rèn)識(shí)，以至于一些患者的臨床服藥依從性也比較差，耽誤了寶貴的臨床治療時(shí)機(jī)，也不利于患者病情的有效控制及降低患者康復(fù)程度［11］。目前，常規(guī)的護(hù)理干預(yù)大多側(cè)重于讓患者被動(dòng)接受干預(yù)的內(nèi)容，忽略了患者自主參與的重要性，進(jìn)而影響到干預(yù)措施的臨床應(yīng)用與局限性。

目前臨床的決策模式很多時(shí)候以家長(zhǎng)式和知情同意式為主，未充分考慮到每個(gè)患者的個(gè)人偏好與價(jià)值觀，而SDM是基于“以患者為中心”的臨床策略，是存在于醫(yī)方和患者之間的一種合作伙伴關(guān)系，通過(guò)各方共享信息、聯(lián)合制訂醫(yī)療方法，從而使得與患者有關(guān)的信息完全地與患者共享，患者的自主性也得以表達(dá)［12］。從既往研究來(lái)看，SDM有著充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的交流和共享、提高患者依從性、提高患者自我管理意識(shí)的積極作用［13－14］。在我國(guó)SDM對(duì)相關(guān)慢性疾病及惡性腫瘤臨床應(yīng)用的理論可行性已被大量臨床研究證實(shí)［15］，而對(duì)于SDM在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用卻鮮有研究。在本研究中，醫(yī)護(hù)人員引入了SDM干預(yù)措施，并強(qiáng)調(diào)了對(duì)首先確診的急性缺血性腦卒中的住院治療患者在病因、診斷、藥物、護(hù)理、康復(fù)鍛煉以及健康教育等方面實(shí)施全面干預(yù)，出院時(shí)試驗(yàn)組的護(hù)理服務(wù)滿意度高于對(duì)照組，出院前試驗(yàn)組服藥依從性、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，出院后1個(gè)月、3個(gè)月通過(guò)電話隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組服藥依從性、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組。急性缺血性腦卒中患者，尤其是感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)缺失者發(fā)病初期對(duì)驟然患病，往往出現(xiàn)抵觸以及焦慮、抑郁的負(fù)面情緒。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員早期講解以及SDM的應(yīng)用，可以減輕患者及家屬的心理壓力，提升患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度，逐漸提高患者治療的積極性及配合度。從調(diào)查問(wèn)卷分析說(shuō)明SDM干預(yù)措施的開(kāi)展，可顯著提升急性缺血性腦卒中患者對(duì)該疾病的認(rèn)知度，并進(jìn)一步提升自我管理能力。但本研究存在一定局限性，該研究為單中心研究，數(shù)據(jù)收集來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)科各個(gè)病區(qū)患者及家屬填寫(xiě)的各個(gè)調(diào)查問(wèn)卷，性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等不同可能影響著SDM在臨床的應(yīng)用。

綜上所述，以“患者為中心”的醫(yī)護(hù)患共同決策改善了患者的服藥依從性，提高了患者生活質(zhì)量，同時(shí)增加了護(hù)理滿意度評(píng)分，作為一種新的診療模式，在構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、提高診療過(guò)程等方面達(dá)到一定成果，并能夠更有效促進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)護(hù)服務(wù)的深入開(kāi)展，值得臨床推廣。