時(shí)彥川，李晶

（1.石家莊平安醫(yī)院 放射治療科，河北 石家莊 050021；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 中醫(yī)科，河北 石家莊 050011）

放射治療在胸部腫瘤如食管癌、肺癌等治療中占重要地位。肺是胸部腫瘤治療的重要限制器官。放射性肺炎（radioactive pneumonia，RP）的發(fā)生降低了患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。近幾十年放療技術(shù)雖然取得進(jìn)步，肺可以在胸部腫瘤放療中得到更好的保護(hù)，如何降低RP是胸部腫瘤放射治療中的困難。RP發(fā)生后，只能對(duì)癥處理，缺乏有效治療措施，因此應(yīng)在放療前掌握RP發(fā)生的相關(guān)因素，盡量避免RP的發(fā)生。本研究通過分析胸部放射治療患者的資料、放射治療計(jì)劃系統(tǒng)導(dǎo)出的計(jì)劃參數(shù)和回訪結(jié)果，分析2級(jí)以上RP發(fā)生的相關(guān)影響因素。

1 材料與方法

1.1 儀器與設(shè)備美國Varian－UNIQUE直線加速器；東軟公司模擬定位CT；瓦里安Eclipse放射治療計(jì)劃（treatment planning system，TPS）。

1.2 病例資料搜集2016年1月至2019年1月在石家莊平安醫(yī)院腫瘤放射治療科接受放療的130例胸部腫瘤患者的資料。所有患者KPS評(píng)分均＞60分，其中食管癌30例、肺癌100例，所有患者均由病理診斷確診。全部病例進(jìn)行三維適形治療，并按計(jì)劃完成放射治療。2級(jí)以上RP的診斷有完整的影像資料和癥狀評(píng)估。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，要求對(duì)患者資料實(shí)行嚴(yán)格保密。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在石家莊平安醫(yī)院接受放射治療；（2）病歷記錄、醫(yī)囑和影像學(xué)資料完整；（3）放療開始后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查胸部CT提示炎癥改變；（4）病歷記錄中患者咳嗽、咳痰等肺炎臨床表現(xiàn)；（5）醫(yī)囑中接受相應(yīng)藥物治療。排除腫瘤、肺疾病、貧血、藥物性肺炎等。

1.4 放射治療計(jì)劃參數(shù)和患者資料放射治療計(jì)劃劑量參數(shù)：總劑量，雙肺V5、V10、V20、V30，雙肺平均劑量（mean lung dose，MLD），計(jì)劃靶區(qū)（planned target volume，PTV）體積和雙肺體積?；颊哔Y料包括性別、年齡、肺病史、基礎(chǔ)病史、吸煙史及中藥應(yīng)用情況。

1.5 放射治療患者檢查后需要放射治療且無禁忌證的，簽知情同意書后接受放射治療?；颊哌x擇舒適體位行熱塑體膜固定。治療前行CT模擬定位增強(qiáng)掃描，層厚層距均為0.5 cm，掃描上和下界分別為下頜骨和腎上極。圖像通過內(nèi)網(wǎng)傳輸至TPS（Eclipse11.5）。由放療醫(yī)生、影像醫(yī)生參照國際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)62、83號(hào)報(bào)告和腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）勾畫指南，進(jìn)行靶區(qū)和危及器官勾畫，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行審核。審核通過后，由放射治療物理師設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃（每計(jì)劃5～7野），總劑量45～66 Gy，每次2～3 Gy，每周5次，計(jì)劃設(shè)計(jì)要求：一側(cè)肺V20＜30%、雙肺V20＜20%、雙肺V5＜55%、雙肺MLD≤12 Gy。由放療醫(yī)生對(duì)放療計(jì)劃進(jìn)行審核，符合臨床要求后進(jìn)行放射治療。治療25次復(fù)查肺部CT，無明顯縮小者繼續(xù)治療，病變明顯縮小者立即行強(qiáng)化CT重新定位。在放射治療計(jì)劃系統(tǒng)中導(dǎo)出照射劑量、雙肺V5、V10、V20、V30和雙肺平均劑量、PTV體積及雙肺體積。

1.6 中藥應(yīng)用情況所有患者服用中藥湯劑，在辨證論治基礎(chǔ)上由主任醫(yī)生開具處方，每日1劑。從放射治療開始到隨訪結(jié)束一直服用中藥。

1.7 RP的診斷有胸部腫瘤放射治療史；患者可出現(xiàn)咳嗽、氣短等癥狀；部分患者出現(xiàn)發(fā)熱。所有2級(jí)以上RP的診斷，均需要2名放療醫(yī)生聯(lián)合1名醫(yī)學(xué)影像醫(yī)生，依據(jù)患者胸部CT及癥狀體征進(jìn)行確診。

1.8 RP的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)RP分級(jí)依據(jù)RTOG急性放射性肺炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行分級(jí)。見表1。由于0、1級(jí)的放射性肺炎影響不大，無需處理，故本研究只分析2級(jí)及以上RP。

表1 RTOG急性放射性肺炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman檢驗(yàn)。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析進(jìn)行2級(jí)以上RP的多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 RP發(fā)生情況全組＜2級(jí)RP發(fā)生率為74.62%（97／130），2級(jí)以上的RP發(fā)生率為25.38%（33／130），其中2級(jí)RP發(fā)生率為21.54%（28／130），3級(jí)RP發(fā)生率為3.85%（5／130），未出現(xiàn)4級(jí)RP。其中肺癌100例，2級(jí)以上的RP發(fā)生率為27.00%（27／100）；食管癌30例，2級(jí)以上的RP發(fā)生率為20%（6／30）。肺癌和食管癌對(duì)2級(jí)以上的RP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 劑量體積參數(shù)與2級(jí)以上RP的相關(guān)性2級(jí)以上RP的發(fā)生與雙肺V5、雙肺V10、雙肺V20、雙肺V30、雙肺體積、雙肺MLD和PTV體積不相關(guān)（P＞0.05）。見表2。

表2 劑量體積參數(shù)與2級(jí)以上RP相關(guān)性分析

2.3 單因素分析2級(jí)以上RP的發(fā)生在肺疾病史、總劑量、雙肺V20及是否應(yīng)用中藥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2級(jí)以上RP的發(fā)生與雙肺V5、雙肺V10、雙肺V30、雙肺MLD、PTV體積、雙肺體積以及性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)病史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2級(jí)以上RP發(fā)生的單因素分析［n（%）］

2.4 2級(jí)以上RP發(fā)生的多因素回歸分析采用二元logistic回歸模型，把單因素分析中P＜0.05的肺病史、中藥、雙肺V20和總劑量進(jìn)行賦值。見表4。多因素回歸分析結(jié)果：肺病史和V20是2級(jí)以上RP發(fā)生的獨(dú)立性影響因素（P＜0.05）。見表5。

表4 影響2級(jí)以上RP的多因素量化賦值結(jié)果

表5 2級(jí)以上RP發(fā)生的多因素logistics回歸分析

3 討論

RP是胸部腫瘤放射治療中的常見并發(fā)癥，如肺腫瘤、食管腫瘤、胸部淋巴瘤、乳腺腫瘤等。有報(bào)道顯示，在胸部腫瘤患者放射治療中RP的發(fā)生率可達(dá)15%～35%，，如果早期未得到有效的治療，可快速發(fā)展形成不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量［2］。胸部腫瘤放射治療中肺是最主要的劑量限制器官［3］，胸部腫瘤患者在進(jìn)行放射治療過程中，很容易發(fā)生RP，RP不僅影響了放射治療的實(shí)施，同時(shí)影響治療效果，降低患者生存質(zhì)量，嚴(yán)重的RP還會(huì)危及患者生命。RP可以分為早期的急性RP和后期的放射性肺纖維化［4］。RP診斷標(biāo)準(zhǔn)中將出現(xiàn)在放射治療后90 d內(nèi)的RP稱為急性RP。

目前有研究報(bào)道影響RP發(fā)生相關(guān)的臨床因素較多，主要有年齡、性別、卡氏評(píng)分、是否接受化療和治療前肺功能等［5－7］。Claude等［8］報(bào)道，胸部腫瘤放射治療的患者RP的發(fā)生率為13%～37%。本研究中接受放射治療的胸部腫瘤患者130例，在放射治療開始后90 d內(nèi)2級(jí)以上的RP發(fā)生率為25.38%（33／130），其中2級(jí)RP發(fā)生率為21.54%（28／130），3級(jí)RP發(fā)生率為3.85%（5／130），與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道符合。

吳進(jìn)盛等［9］報(bào)道放射治療前患者肺功能狀態(tài)是急性RP的主要影響因素。張小艷等［10］報(bào)道，在接受放射治療的食管癌患者中，慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度與RP的發(fā)生程度呈正相關(guān)，有間質(zhì)性肺病基礎(chǔ)的患者更容易發(fā)生3級(jí)以上的RP。武靜等［11］的研究提示，在胸部腫瘤放射治療多因素回歸分析中顯示，肺功能狀態(tài)與RP發(fā)生具有相關(guān)性。本研究中單因素和多因素分析均顯示，有肺病史的患者與無肺病史的患者相比發(fā)生2級(jí)以上的RP的概率更高。

有研究進(jìn)行回顧性分析顯示肺V20是影響RP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12－15］。RTOG的一項(xiàng)關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的前瞻性研究中指出，雙肺V20的高低不僅影響RP發(fā)生率，而且影響RP的嚴(yán)重程度［16］。有研究顯示放射治療計(jì)劃參數(shù)V20結(jié)合年齡、V5等對(duì)2級(jí)及以上RP的預(yù)測(cè)價(jià)值，要高于單一放射治療計(jì)劃參數(shù)V20［17］。Pan等［18］回顧性分析了166例肺癌患者，多變量分析顯示，肺MLD≥12 Gy、照射量≥60 Gy、V20≥20%以及基線中性粒細(xì)胞比≥2.2也是影響RP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。放射治療的總劑量，肺V20和肺MLD是發(fā)生2級(jí)以上RP的獨(dú)立影響因素，任意兩項(xiàng)放射治療計(jì)劃參數(shù)結(jié)合對(duì)2級(jí)以上RP的預(yù)測(cè)能力均優(yōu)于單一參數(shù)。本研究中多因素回歸分析顯示雙肺V20為2級(jí)及以上RP的獨(dú)立影響因素。單因素分析結(jié)果顯示，雙肺V20及照射總劑量可以預(yù)測(cè)2級(jí)以上的RP，而雙肺V5、雙肺V10、雙肺V30及雙肺MLD與2級(jí)及以上RP的發(fā)生無相關(guān)性。這可能是由于比較關(guān)注雙肺V5、雙肺V10、雙肺V30及雙肺MLD，在計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)盡量滿足其劑量限值。由上述可見，雙肺V20的高低及照射總劑量與2級(jí)以上RP的發(fā)生呈正相關(guān)。因此，在制定放療計(jì)劃時(shí)要盡量降低雙肺V20，同時(shí)照射總劑量也是臨床中要綜合考慮的重要因素。

近幾年中醫(yī)藥在RP的輔助治療中的應(yīng)用越來越多，中醫(yī)藥在放射治療患者中的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：緩解放射治療的毒副作用，提高患者的生活質(zhì)量，性價(jià)比較高，且患者治療依從性好，值得在臨床中大力推廣和應(yīng)用［19］。RP發(fā)生后無有效的治療手段，只能對(duì)癥治療，因此應(yīng)以預(yù)防為主。“上工治未病，不治已病，此之謂也”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于治未病的論述，祖國醫(yī)學(xué)治未病思想理念最早源于此。對(duì)于RP目前臨床上以預(yù)防為主，一旦發(fā)生，缺少有效的治療手段，因此，如何在放射治療開始前預(yù)測(cè)RP發(fā)生的概率，減少發(fā)生RP的概率成為臨床中關(guān)注的熱點(diǎn)［20］。辨證應(yīng)用中藥可以預(yù)防RP發(fā)生的相關(guān)研究較多。有大量文獻(xiàn)報(bào)道，中藥可以預(yù)防RP的發(fā)生。王柱等［21］觀察清肺養(yǎng)陰活血方，可以明顯減少RP的發(fā)生，對(duì)RP有預(yù)防作用。陳思勤等［22］觀察110例患者應(yīng)用《醫(yī)宗金鑒》名方劑五味消毒飲，結(jié)果RP的發(fā)生率明顯降低，減輕RP的嚴(yán)重程度，改善患者的身體狀態(tài)。蔡紅兵等［23］認(rèn)為實(shí)驗(yàn)和臨床資料表明國內(nèi)一些研究的清熱解毒、養(yǎng)陰益氣、活血化瘀類中藥對(duì)RP有較好的預(yù)防效果。徐建林等［24］使用以紅參、紫河車、浙貝母、白及等中藥為主的肺?？低瑁渚哂蟹稣啾尽⑶鍩峤舛局π?，結(jié)果顯示可以明顯降低RP的發(fā)生率。本研究中單因素分析結(jié)果顯示，在胸部腫瘤放射治療中辨證應(yīng)用中藥對(duì)比不用中藥，在2級(jí)以上RP的發(fā)生方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。辨證應(yīng)用中藥與不用中藥相比，可以降低發(fā)生2級(jí)以上RP的風(fēng)險(xiǎn)。在胸部腫瘤放射治療開始前要辨證應(yīng)用中藥，以期降低RP的發(fā)生率。

綜上，在胸部放射治療開始前，要關(guān)注患者肺疾病史。計(jì)劃滿足臨床要求的前提下，盡量降低總照射劑量和雙肺V20。中藥應(yīng)用可以降低2級(jí)以上RP的發(fā)生。