柴 杰，魯 東，呂維富，成德雷，殷 亮，儲森林

(1.皖南醫(yī)學院研究生院，安徽 蕪湖 241000；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院介入放射科，安徽 合肥 230001)

患者女，41歲，右上腹間歇性疼痛3個月、加重1周，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等；4年前因多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石接受肝內(nèi)外膽管取石+肝總管空腸內(nèi)引流術，1年前因膽囊結(jié)石接受膽囊切除術。查體：腹部見陳舊性手術瘢痕，右上腹部壓痛(+)，無反跳痛及肌緊張。實驗室檢查：CA199 326.0 U/ml。肝臟MRI：肝右前葉多發(fā)異常高信號，考慮腫瘤性病變可能(圖1A)。CT引導下肝臟穿刺活檢術后病理提示肝臟低分化腺癌，傾向膽管源性(圖1B)。以100～300 μm微球、吡柔比星80 mg行經(jīng)導管載藥微球TACE(drug-eluting bead TACE, D-TACE)。術后第4天始持續(xù)發(fā)熱，最高39.8℃；血培養(yǎng)未見明顯細菌生長；CT示肝右葉97 mm×81 mm低密度區(qū)伴少許積氣；考慮肝膿腫形成可能，常規(guī)治療效果欠佳，乃于術后第14日行肝膿腫穿刺引流術，引流液培養(yǎng)未見明顯細菌生長，之后患者體溫恢復正常并出院。D-TACE后1個月患者再以“胸痛”入院，CT及MRI提示胸腔右側(cè)縱隔旁膿腫形成，行縱隔膿腫穿刺抽吸術，引流液培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1個月后復查CT提示肝內(nèi)膿腫形成可能，行肝膿腫穿刺引流術，引流液培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。D-TACE后4個月患者 “咯血”，CT示右肺炎性病變，肝內(nèi)病灶邊緣模糊，考慮殘余瘤組織；行支氣管動脈栓塞術+TACE后止血。D-TACE后6個月患者再因“咳嗽、胸悶、胸痛、氣促半個月”入院，CT提示胸腔右側(cè)大量積液，原肝右葉病灶壞死區(qū)少量積氣，未見肝內(nèi)膽管擴張(圖1C)；行胸腔置管，引流液為黃色渾濁液體，膽紅素83.60 μmol/L，膽道造影示膽腸吻合口通暢，未見膽管胸腔瘺；穿刺造影見肝膿腫緊貼右側(cè)膈肌，與胸腔右側(cè)相通，瘺口直徑約2 cm(圖1D)；診斷：膽汁胸膜瘺。因患者心肺功能差、無法耐受手術，嘗試以組織膠及彈簧圈封堵瘺口，但因瘺口過大而未成功，遂于膿腔內(nèi)留置引流管。半年后患者死于心肺功能衰竭。

圖1 D-TACE治療膽管細胞癌后并發(fā)嚴重膽汁胸腔瘺 A.D-TACE前腹部MRI； B.D-TACE前活檢病理圖(HE，×100)； C.D-TACE后4個月復查腹部CT圖； D.D-TACE后6個月膽道DSA圖，箭示對比劑自膿腔流入胸腔

討論膽汁胸膜瘺是罕見且嚴重的肝膽疾病并發(fā)癥，為膽道系統(tǒng)與胸膜腔之間出現(xiàn)病理性連通所致。本例D-TACE后肝Ⅶ段病灶壞死形成肝膿腫，累及膈肌導致膽汁胸膜瘺，可能與長期肝膽疾病史導致膽道損傷、多種醫(yī)源性操作及膿腫引流置管時間較長而增加瘺發(fā)生概率有關。本例提示，對存在長期膽管損傷史患者應謹慎選擇D-TACE；如D-TACE后出現(xiàn)發(fā)熱，即使引流液及血液培養(yǎng)均未見明顯細菌生長，仍應予充分重視，應密切監(jiān)測，必要時預防性使用抗生素；D-TACE后發(fā)生肝膿腫、尤其膈下膿腫者出現(xiàn)刺激性干咳時，應警惕膽汁胸膜瘺可能，明確診斷后盡早行胸腔鏡下膈肌修補術或介入封堵瘺口。