張立甲，高 毅，姜 涵，邱新光

(1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院核醫(yī)學科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南 鄭州 450000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見甲狀腺疾病[1]，早期準確鑒別其良惡性有助于改善預(yù)后[2]。SPECT是診斷及鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的常用影像學技術(shù)，隨著技術(shù)不斷進步，其在顯示甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)及周邊結(jié)構(gòu)等方面的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)[3]。脂聯(lián)素是脂肪組織分泌的具有多種功能的脂肪因子，參與甲狀腺糖脂代謝行為。既往研究[4]顯示，脂聯(lián)素水平與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，故被作為定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要血清學指標。本研究分析SPECT聯(lián)合血清脂聯(lián)素鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2020年1月815例于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男425例，女390例，年齡36～55歲，平均(45.6±2.6)歲；結(jié)節(jié)長徑0.77～9.88 cm，平均(5.75±1.26)cm。納入標準：①單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，且經(jīng)術(shù)后病理確診[5]；②術(shù)前接受SPECT檢查和血清脂聯(lián)素檢測；③術(shù)前患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝、腎、心血管等功能異常；②合并精神異常。

1.2 甲狀腺SPECT檢查 經(jīng)肘靜脈注射2～5 mCi99Tcm后，囑患者安靜休息30 min。而后于患者頸背部墊軟枕，充分暴露頸部。采用GE VG SPECT儀，配備低能通用型準直器進行頸部掃描，窗寬20%，能峰140 kV，矩陣256×256，預(yù)置計數(shù)3×105～5×106；觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、位置及其毗鄰組織關(guān)系等。

基于SPECT圖像評估甲狀腺結(jié)節(jié)，將其分為冷、涼、溫及熱4種(圖1)。冷結(jié)節(jié)指甲狀腺病變區(qū)無放射性分布；涼結(jié)節(jié)指病變區(qū)可見少許放射性分布；溫結(jié)節(jié)代表病變區(qū)放射性分布與正常甲狀腺組織相近；熱結(jié)節(jié)表示病變區(qū)放射性分布高于正常甲狀腺組織。將冷、涼結(jié)節(jié)(尤其邊緣不規(guī)則、不清晰者)判定為惡性，溫、熱結(jié)節(jié)為良性。

圖1 SPECT圖示冷(A)、涼(B)、溫(C)、熱(D)4種甲狀腺結(jié)節(jié)(箭)

1.3 檢測血清脂聯(lián)素 于入院次日清晨抽取空腹靜脈血5 ml，以5 000 r/min離心15 min，離心半徑10 cm；分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清脂聯(lián)素水平，嚴格按照脂聯(lián)素ELISA試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)說明書進行相關(guān)操作。采用酶標儀在450 nm波長下檢測吸光度值，計算血清脂聯(lián)素濃度。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。計量資料以±s表示，采用t檢驗進行組間比較。以病理結(jié)果為診斷標準，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析SPECT、脂聯(lián)素及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能；計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，0.50.9診斷價值較高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

病理結(jié)果顯示，815枚甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)777枚(良性組)，惡性結(jié)節(jié)38枚(惡性組)。良性組中橋本甲狀腺炎占比最高，惡性組中以乳頭狀腺癌最多見，見表1。良、惡性組血清脂聯(lián)素水平分別為(12.65±1.45)ng/ml及(6.28±0.94)ng/ml，組間差異有統(tǒng)計學意義(t=26.798，P<0.001)。

表1 815枚甲狀腺結(jié)節(jié)的構(gòu)成比

以病理結(jié)果為診斷金標準，取8.95 ng/ml為血清脂聯(lián)素的截斷點，正確診斷27例惡性、544例良性甲狀腺結(jié)節(jié)， 其鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.723；SPECT正確診斷30枚惡性(冷17枚、涼13枚)、582枚良性(溫287枚、熱295枚)結(jié)節(jié)，其鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.783；血清脂聯(lián)素聯(lián)合SPECT正確診斷26例惡性、653例良性甲狀腺結(jié)節(jié)， AUC為0.901。見圖2及表2。

圖2 單一SPECT、脂聯(lián)素及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

表2 SPECT、脂聯(lián)素及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床發(fā)病率較高[6]，可為單發(fā)或多發(fā)，后者發(fā)生率相對偏高，但前者惡變率相對更高[7]。早期鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)有助于改善患者預(yù)后[8]。影像學檢查是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段。SPECT為常用影像學檢查方法之一，利用甲狀腺組織特異性攝取99Tcm、131I的特點清晰顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部放射性分布情況等，診斷及鑒別診斷甲狀腺病變[9-10]。甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織攝取放射性核素的能力不同，故可基于SPECT將甲狀腺結(jié)節(jié)分為冷、涼、溫、熱4種。惡性結(jié)節(jié)攝取能力較低，常表現(xiàn)為涼或冷結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)攝取能力較高，多表現(xiàn)為熱或溫結(jié)節(jié)。本研究納入815例單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，術(shù)后病理確診惡性結(jié)節(jié)38例、良性777例，SPECT正確診斷30枚惡性、582枚良性結(jié)節(jié)，其鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.783。

血清學指標檢查亦為臨床鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的方法之一。作為脂肪細胞因子，脂聯(lián)素與多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。張烜等[11]研究證實，血清脂聯(lián)素水平升高是子宮內(nèi)膜癌的獨立危險因素。HWANG等[12]報道，甲狀腺結(jié)節(jié)患者常合并代謝性疾病，如肥胖癥、代謝綜合征等。脂聯(lián)素可加速脂類氧化、增加產(chǎn)熱，降低體質(zhì)量，其血清水平與體脂含量呈反比[13]。PARK等[14]指出，甲狀腺癌發(fā)生、發(fā)展與肥胖顯著相關(guān)，脂聯(lián)素可能在其中發(fā)揮重要作用；檢測血清脂聯(lián)素可作為評估甲狀腺癌發(fā)生風險的重要指標。本研究結(jié)果顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者血清脂聯(lián)素水平高于良性患者；以血清脂聯(lián)素截斷點為8.95 ng/ml，正確診斷27例惡性、544例良性甲狀腺結(jié)節(jié)，其鑒別診斷的AUC為0.723。

本研究發(fā)現(xiàn)，以SPECT聯(lián)合血清脂聯(lián)素水平鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.901，高于單一SPECT或脂聯(lián)素。SPECT屬于功能性顯像，可反映病灶生物活性、病灶細胞功能狀態(tài)，對于鑒別病灶性質(zhì)具有顯著優(yōu)勢[15-16]；但SPECT圖中熱結(jié)節(jié)周圍高功能組織中的微小癌結(jié)節(jié)常被掩蓋而造成漏診。血清脂聯(lián)素檢查方法簡單，無輻射損傷，但其水平存在個體差異，且影響因素較多。聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查方法可提高診斷效能，提升術(shù)前鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的水平。

綜上所述，SPECT聯(lián)合血清脂聯(lián)素鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效果較好。但本研究僅納入單發(fā)結(jié)節(jié)患者，且惡性例數(shù)偏少，有待累積病例進一步分析。