張金彪 喬凱明 沈國軍 李靜艷 代榮琴

病人，男，72歲。3天前右小腿潰破，伴淡黃色透明液體滲出，于2021年1月20日就診。既往史：否認高血壓、糖尿病病史?，F(xiàn)病史：9年前因下頸椎連續(xù)三段(C3/C4、C4/C5、C5/C6)椎間盤突出行前路頸椎手術(shù)，圍手術(shù)期出現(xiàn)下肢深靜脈血栓(DVT)，預防肺栓塞植入濾網(wǎng)(先健科技有限公司，國械注準20103774496，型號：XJLX3260)，口服華法林8年。彩超檢查提示：右下肢股靜脈血栓，右下肢腓靜脈、脛靜脈、腘靜脈血栓，右下肢大隱靜脈、腘靜脈瓣功能不全，右下肢大隱靜脈曲張。體格檢查：體溫36.4 ℃，心率72次/分，血壓130/80 mmHg，呼吸12次/分，右小腿腫脹明顯，皮膚紫紅，皮下質(zhì)硬，右股動脈可觸及搏動，右足背動脈可觸及搏動。下段內(nèi)側(cè)有12 cm×12 cm，外側(cè)有6 cm×7 cm潰瘍，足踝內(nèi)側(cè)有一潰破小孔，直徑約0.5 mm左右，有淡黃色透明液體漏出，坐姿呈快滴漏出，臥姿呈慢滴漏出(見圖1A、B)。為鑒別漏出液性質(zhì)和來源，收集5 ml送實驗診斷科。實驗診斷建議：(1)外觀和性狀：樣本收集在一次性尿常規(guī)試管內(nèi)，未加任何抗凝劑，外觀淡黃色，清澈透明，無凝塊；(2)鏡檢結(jié)果：紅細胞0～1個/HP，未見中性粒細胞和淋巴細胞。離心后取沉渣滴片鏡檢：紅細胞6～7個/HP，淋巴細胞2～3個/HP；(3)生化結(jié)果：總膽紅素4.34 μmol/L，直接膽紅素0.38 μmol/L，總蛋白3.5 g/L↓，清蛋白2.6 g/L↓，葡萄糖7.84 mmol/L↑，乳酸脫氫酶55 U/L↓，尿素8.17 mmol/L↑，肌酐72 μmol/L，尿酸334 μmol/L，鉀4.40 mmol/L，鈉152 mmol/L↑，氯123.9 mmol/L↑，二氧化碳28 mmol/L，PH值為8.6，比密1.009。實驗室生化檢測結(jié)果提示：漏出液生化成份類似血漿，考慮淋巴管內(nèi)有大量血漿成份混入。綜合以上檢測結(jié)果，考慮樣本為靜脈管漏出液，組織來源可能性大，不同于淋巴液。彩超結(jié)果：右下肢靜脈多發(fā)血栓形成，靜脈血管壓力增加，腫脹，血液豐富，右下肢淋巴管腫脹，管腔內(nèi)液體飽滿。針眼兒大小潰破處與淋巴管相連，考慮淋巴瘺。(見圖2、3)。

A 潰破口直徑約0.5 mm左右，液體呈滴狀流出；B 流出液體為淡黃色、透明、無凝塊。圖1 下肢足踝內(nèi)側(cè)潰破口流出液體

A 下肢靜脈回流受阻、血管增粗、血液豐富； B 下肢淋巴管液體增多，管腔增粗。圖2 病人右下肢彩超結(jié)果

A 矢狀位；B 橫軸位圖3 MRI下病人右下肢腫粗的淋巴管

討論淋巴瘺作為并發(fā)癥在臨床并不少見，絕大多數(shù)淋巴瘺主要因外科手術(shù)損傷淋巴管所致[1-2]。本例淋巴瘺由DVT引起，臨床罕見，屬于嚴重的DVT后期并發(fā)癥。

對淋巴瘺的診斷包括以下幾個方面[3-4]：(1)外觀和形狀：白色渾濁、牛奶狀或乳糜狀，堿性、無特殊氣味；(2)實驗室檢測：無菌液體、血脂、蛋白、比重含量均高于血漿，蘇丹紅染色可見較多脂肪滴，并且顯微鏡下典型特點為淋巴細胞增多，中性粒細胞少見；(3)影像學檢查：可通過彩超、CT、淋巴管造影等方法明確診斷是否漏液來自淋巴管。本病例實驗室檢查結(jié)果明顯不同于淋巴液特征。分析原因應和大量漏出液進入淋巴管，淋巴液被完全稀釋有關(guān)。

本病例發(fā)生淋巴瘺繼發(fā)DVT后期，總結(jié)相關(guān)因素有以下幾點：(1)淋巴液是通過毛細淋巴管吸收組織間液形成，升高的靜脈壓提高流體靜壓并使轉(zhuǎn)入組織間隙的液體增多，靜脈高壓可導致淋巴液形成增多[5]。本病例下肢靜脈多發(fā)血栓，9年前植入過濾網(wǎng)，下肢靜脈循環(huán)重建差，導致靜脈壓增高，形成的較多漏出液進入淋巴管，導致淋巴管回流代償性增加，失代償時可引起淋巴瘺；(2)下肢淋巴管回流受限，因所有下肢大小淋巴管上行至腹股溝匯總為腹股溝淋巴結(jié)，所有下肢淋巴液均會通過腹股溝淋巴結(jié)回流，本病例因下肢靜脈多發(fā)血栓形成，靜脈血管腫脹增粗，壓迫組織和淋巴管，阻礙淋巴液回流；(3)DVT的形成導致靜脈淤積，下肢機體免疫抵抗能力下降，局部容易造成細菌感染，破壞局部組織，造成淋巴瘺。本病例潰破處皮膚組織細菌培養(yǎng)結(jié)果為糞球菌感染，滲出液培養(yǎng)未檢出細菌。

淋巴瘺的處理方法一般為傷口處適當加壓換藥護理，防止傷口感染為原則[6]。該病人已經(jīng)通過藥棉和繃帶包扎潰破處，促其封口愈合，給予中藥制劑協(xié)助機體建立完善的側(cè)支循環(huán)，減輕癥狀。但需要提醒的是，關(guān)注DVT病人后期的并發(fā)癥不能局限于PTE，下腔靜脈植入濾網(wǎng)能夠成功預防PTE的發(fā)生，DVT造成的并發(fā)癥風險長期存在，應持續(xù)關(guān)注和改善下肢血液循環(huán)，避免側(cè)支循環(huán)建立不完善導致的下肢感染、潰瘍，甚至淋巴瘺等不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓臨床束手難測。