居來(lái)提·艾尼瓦爾 迪力木拉提·買買提 卡吾力·居買 伊力亞爾·夏合丁 張力為

病人，女，66歲。體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)3個(gè)月余入院。無(wú)吸煙史、嗜酒史，無(wú)家族腫瘤病史、結(jié)核病史。病人于2019年5月體檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者直徑約4 mm，后于2019年9月復(fù)查肺部高分辨CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、部分淡薄密度，較大者直徑約6.1 mm(圖1)。因不除外肺惡性腫瘤可能住院治療。術(shù)前輔助檢查：腫瘤標(biāo)志物無(wú)異常，結(jié)核相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均陰性，血沉、炎癥指標(biāo)正常。2019年9月24日在全麻下行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理檢查，提示為肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀瘤，良性病變可能。因雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)且實(shí)際肺功能欠佳，未進(jìn)一步行其雙側(cè)病變的活檢及淋巴結(jié)活檢。術(shù)后大體標(biāo)本所見：左肺下葉腫物大小約0.4cm×0.4cm×0.3cm。鏡下所見：掛線區(qū)襯覆單層/復(fù)層立方及黏液柱狀上皮，偶見纖維柱狀上皮，形態(tài)學(xué)符合黏液性病變(圖2)。免疫組化結(jié)果：CK7(+)，TTF-1(散在+)，p40(+)，p53(個(gè)別+)，VIM(+)，Ki-67(2%+)。最終病理診斷：肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀瘤。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT檢查：術(shù)區(qū)及周邊未見新發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)仍存在，較大者直徑約3.8 mm。術(shù)后半年復(fù)查胸部CT，提示術(shù)區(qū)無(wú)新發(fā)結(jié)節(jié)影，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)形態(tài)較前相仿。

圖1 病人肺部高分辨CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)

A：蘇木精-伊紅染色(×100)；B：Ki-67免疫組化染色(×200)；C：P40免疫組化染色(×400)

討論肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀瘤(CMPT)是由Ishikawa[1]在2002年首次報(bào)道的一種罕見的肺部腫瘤，其特征是由黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞及基底細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀結(jié)節(jié)。CMPT在老年人中常見，國(guó)內(nèi)外僅報(bào)道2例青年病例[2-3]。大多數(shù)病例為體檢或行胸部CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，多不伴有臨床癥狀，但少數(shù)病例可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀。亦有報(bào)道稱其可能伴有附癌綜合征表現(xiàn)，如Uchida等[4]所報(bào)道中該CMPT病人術(shù)前表現(xiàn)為類似風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛的癥狀，術(shù)前風(fēng)濕免疫相關(guān)檢查均陰性，手術(shù)切除肺部腫物后疼痛緩解，提示其可能出現(xiàn)附癌綜合征癥狀表現(xiàn)。

影像學(xué)上CMPT多表現(xiàn)為肺外周圍部單發(fā)結(jié)節(jié)，常好發(fā)于右肺下葉，大小約4～45 mm[5]。CT圖像中CMPT可表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)、亞實(shí)性結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)空泡征、毛刺、不規(guī)則邊界等邊緣CT征象[6]。有學(xué)者認(rèn)為，PET-CT對(duì)其診斷價(jià)值有限，常表現(xiàn)為無(wú)攝取或低度攝取，故不具有臨床鑒別診斷價(jià)值[7]。CMPT最終確診仍依賴于病理診斷，在大體上CMPT常表現(xiàn)為白色或灰色結(jié)節(jié)，目前尚未有報(bào)道周圍組織受侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；組織形態(tài)學(xué)方面， CMPT可由3種主要細(xì)胞學(xué)成分(纖毛細(xì)胞、基底細(xì)胞和黏液細(xì)胞)及乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，但并非所有病例均包含上述細(xì)胞學(xué)成分及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有學(xué)者根據(jù)其形態(tài)特征及組織成分不同將其分為經(jīng)典CMPT及非經(jīng)典CMPT[8]。在免疫組化方面，雖無(wú)特異性染色，但可作為鑒別診斷的參考依據(jù)，如CMPT中TTF-1的表達(dá)、Ki-67<2%，基底細(xì)胞p63及p40的連續(xù)表達(dá)可有助于與黏液腺癌進(jìn)行鑒別，CMPT中MUC5AC的低表達(dá)或缺乏可與支氣管上皮化生進(jìn)行鑒別。在基因?qū)W方面，EGFR、BRAF、ALK、AKT、KRAS等基因均被報(bào)道在CMPT中發(fā)生突變[9-13]，雖然不能僅靠基因突變而判斷其良惡性，但可表明CMPT為腫瘤性病變而非炎性病理結(jié)節(jié)。 CMPT在目前有限的報(bào)道中，其表現(xiàn)出了惰性生物學(xué)行為，在術(shù)后未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，目前認(rèn)為術(shù)后無(wú)需進(jìn)一步抗腫瘤藥物治療，其預(yù)后較好。

本病例我們發(fā)現(xiàn)了影像學(xué)以雙肺結(jié)節(jié)為特點(diǎn)的CMPT病例，雖然此次手術(shù)以明確病理為目的僅行肺楔形切除術(shù)，但根據(jù)CT影像學(xué)特點(diǎn)及一源論的觀點(diǎn)， 我們高度懷疑其為雙肺多發(fā)CMPT。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪過(guò)程中一些肺結(jié)節(jié)仍存在，由于CMPT總體預(yù)后良好故未行進(jìn)一步治療，但病人雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)仍存在。建議病人術(shù)后隨訪

目前，CMPT已被公認(rèn)為是一種腫瘤性病變，對(duì)其良惡性、組織來(lái)源及與其他腫瘤性疾病間的關(guān)聯(lián)仍需進(jìn)一步研究。我們建議在手術(shù)中以快速冰凍病理結(jié)果作為指導(dǎo)，但由于快速冰凍病理自身存在的局限性、CMPT的病理學(xué)結(jié)構(gòu)多樣且未被充分了解等多種原因，CMPT往往被誤診為肺腺癌而面臨著手術(shù)范圍擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道認(rèn)為，CMPT是潛在惡性腫瘤亦或有癌前病變的可能性[14]。我們認(rèn)為，對(duì)于單發(fā)且快速冰凍病理考慮為CMPT或其他腺瘤樣良性病變者可在保證切緣陰性的前提下僅行肺楔形切除術(shù)，對(duì)于淋巴結(jié)的剔除可根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中所見進(jìn)行抉擇。對(duì)于快速冰凍病理鑒別困難的病例，我們?nèi)越ㄗh以肺癌的診療規(guī)范及原則行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，以保證病人遠(yuǎn)期的療效及預(yù)后[15]。對(duì)于雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)的病人，在病情允許的情況下，為避免漏診，多部位活檢仍有必要。既往已報(bào)道的所有病例均未進(jìn)行術(shù)后的放療或抗腫瘤藥物治療。術(shù)后隨訪中，我們建議仍以肺癌術(shù)后隨訪原則進(jìn)行密切隨訪，根據(jù)病情及時(shí)積極干預(yù)。對(duì)于診斷明確的CMPT病人是否需常規(guī)完善基因?qū)W檢查仍需進(jìn)一步大樣本研究以明確。