梁楊 黨洪勝 劉世維 胡軍

病人，男性,49歲。左側孟氏骨折術后20年骨折不愈合于2021年1月入院。病人于20年前不慎摔傷左肘部，傷后即行手術治療(具體術式不詳)，術后無特殊不適，恢復出院。未感左肘部特殊不適。近半個月來左肘部皮下異物突出并壓痛，左肘關節(jié)屈伸活動正常，行左肘部X線片檢查(圖1)：左陳舊性孟氏骨折術后，左尺骨骨不連，左橈骨小頭脫位并內固定物脫出 ，未行特殊診治 。體格檢查：左前臂可見陳舊性手術瘢痕，左尺骨近端可觸及皮下隆起，伴壓痛明顯；左肘關節(jié)屈伸活動正常，左肘關節(jié)旋轉功能受限，旋前70°，旋后60°，左上肢末梢血循、運動、感覺未見異常。既往史：自訴20年前左肘部因外傷曾于外院行手術治療，否認高血壓、糖尿病、心臟病、乙肝結核等病史，否認食物藥物過敏史。

圖1 術前左前臂X線片檢查：左尺骨骨不連、橈骨小頭脫位并內固定物脫出

左肘部三維CT重建檢查證實上尺橈關節(jié)脫位，診斷:陳舊性孟氏骨折術后 ；左尺骨骨不連 。決定采用在臂叢和連續(xù)硬膜外麻醉下行左尺骨切開取出內固定+取髂骨植骨鋼板再固定術：(1)通過尺側腕屈肌和伸肌之間的經典外側入路，取左肘部切口，長約10 cm，逐層分離皮下，小心分離顯露螺釘與鋼板，依次取出；(2)術中見左尺骨近端增生肥大、異位骨化，遠端變細，骨折斷端硬化，髓腔封閉，并充滿瘢痕組織；(3)清除骨折斷端瘢痕肉芽組織，咬骨鉗咬除硬化骨，打通髓腔，松解周圍軟組織，用撐開器將骨折斷端撐開，并用復位鉗復位骨折端，術中透視見橈骨小頭復位良好，骨折端位置可，重建鋼板固定；(4)測量尺骨缺損的長度約2 cm,取髂骨長度為6 cm，將髂骨塊制作成凸狀并套接在斷端缺損的區(qū)域，再置入螺釘對尺骨及凸狀髂骨板聯(lián)合固定,術后第一天復查可見橈骨小頭復位(圖2)。術后以長臂石膏托固定前臂于中立位4周，術后8周復查提示骨折愈合良好，橈骨小頭無反復性脫位(圖3)，肘關節(jié)活動度正常。

圖2 術后1天X線檢查，骨折對位良好，關節(jié)復位良好

圖3 術后2個月斷端對位對線可，可見大量骨痂生長，肱橈關節(jié)對位可

討論Giovanni[1]首次發(fā)表了在尺骨的近端1/3處骨折，并且伴有橈骨頭的錯位的損傷。之后，Bado和Jupiter提出了新的概念:孟氏骨折，即任何部位的尺骨骨折并且伴隨著橈骨頭的脫位。橈骨小頭持續(xù)性脫位超過3周的此類病損被稱為陳舊性孟氏骨折，常由漏診、誤診及治療方式不當所致[2]。陳舊性孟氏骨折手術治療的關鍵是矯正尺骨短縮和成角畸形。研究表明，選擇尺骨延長更容易操作，且其近期臨床療效更佳[3]，而前臂被視為動態(tài)結構整體，橫向和縱向的穩(wěn)定性是必要的。任何前臂骨折治療都必須進行解剖復位和堅強固定，應該等同于關節(jié)內骨折的治療方案及原則[4]。本例尺骨骨折不愈合 主要因為內固定物選擇不當， 導致骨折端及周圍軟組織電解， 固定失效，骨折端失穩(wěn)，最終導致陳舊性孟氏骨折。

陳舊性孟氏骨折并發(fā)癥之一就是橈骨小頭再脫位。廖蘇平等[5]認為，防止橈骨小頭再脫位的關鍵不是重建環(huán)狀韌帶力量的大小,而是尺骨短縮或成角畸形是否完全矯正,只要尺骨恢復了正常的解剖關系,橈骨小頭就能復位，靠加強環(huán)狀韌帶的力量來固定橈骨小頭,會增加手術創(chuàng)傷。本例病人考慮主要是尺骨不連接導致，內固定物選擇不當，尺骨未能堅強內固定，骨折端仍存在異?；顒樱斐蓱^于集中，內固定物發(fā)生了松動甚至斷裂[6]。本例病人首先使用撐開器將尺骨撐開延長約3 cm，透視見橈骨小頭自動復位，將尺骨用12孔鎖定加壓鋼板固定后，活動肘關節(jié)未見脫位，因此此例病人未行環(huán)狀韌帶重建術。對于骨缺損區(qū)采用凸形全層髂骨骨塊植骨，中間髂骨內、外側骨皮質可支撐缺損骨塊的兩端套接在骨折斷端起到骨板的作用，并用骨螺釘將髂骨塊固定于鋼板上，為骨折愈合提供了有利條件[7]。自體骨因為不存在排斥反應，不會傳播疾病，同時具有良好的骨傳導性、骨誘導性及骨生成作用，成骨效果最好，被認為是填充骨缺損治療的金標準[8]。術后石膏托固定上肢4周，石膏固定期間行手指關節(jié)主動屈伸及肩部協(xié)調運動。拆除石膏托后即行肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉功能鍛煉，以主動活動為主，被動活動為輔，術后2個月復查見骨折斷大量骨痂生長，橈骨小頭復位，前臂活動范圍接近正常，無不適。

總之，陳舊性孟氏骨折均為早期治療不當造成，隱匿性損傷在前臂骨折中常常被忽略。此例病人陳舊性孟氏骨折病程較長，臨床較為少見，隨訪時間短，橈骨小頭是否會再脫位及尺骨愈合情況仍需進一步觀察。