李宗富 陳鐵良 丁梅 王增輝 陳建利

胃癌(gastric cancer,GC)是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，由于飲食結(jié)構(gòu)的差異，我國(guó)的發(fā)病率遠(yuǎn)超世界平均水平[1]。隨著胃鏡檢查技術(shù)的普及，早期胃癌被發(fā)現(xiàn)的概率顯著提高，為臨床手術(shù)治療提供有利條件[2]。但胃大部切除對(duì)病人消化系統(tǒng)損傷較大，導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)較慢，預(yù)后較差[3]。Maki等[4]提出保留幽門胃切除術(shù)治療胃潰瘍，可以減少胃切除范圍、保留幽門功能，促進(jìn)病人恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，后該技術(shù)逐漸應(yīng)用于早期胃癌治理療，使得早期胃癌病人預(yù)后進(jìn)一步改善。盡管如此，胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況以及預(yù)后仍不容樂(lè)觀?？祻?fù)外科理念加速胃癌病人術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后[5]。本研究探討快速康復(fù)外科對(duì)早期胃癌腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響?，F(xiàn)將報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2014年3月～2018年8月在我院確診并行早期胃癌腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術(shù)的早期胃癌病人80例，根據(jù)是否實(shí)施快速康復(fù)外科，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組48例，男性25例、女性23例，年齡38～60歲，平均年齡(47.13±6.71)歲，平均病程(0.59±0.15)年，體重指數(shù)(BMI)(22.43±2.37)kg/m2，平均腫瘤直徑(2.51±0.60)cm；觀察組32例，男性17例、女性15例，年齡36～60歲，平均年齡(45.75±6.28)歲，平均病程(0.63±0.17)年，BMI(22.16±2.09)kg/m2，平均腫瘤直徑(2.47±0.58)cm。兩組病人性別、年齡、病程、BMI、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，性別不限；(2)胃原發(fā)病灶經(jīng)組織活檢病理診斷為胃腺癌；(3)結(jié)合術(shù)前多層螺旋CT(multi-slice computertomography，MSCT)等影像學(xué)檢查，根據(jù)AJCC第7版TNM腫瘤分期為cT1N0M0；(4)腫瘤部位位于胃體中部，預(yù)計(jì)可施行保留幽門胃切除(D1+淋巴結(jié)清掃)獲得 R0；(5)術(shù)前 ECOG 體力狀態(tài)評(píng)分0/1；(6)術(shù)前 ASA 評(píng)分Ⅰ～ Ⅲ；(7)病人及法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；患有嚴(yán)重精神疾??；上腹部手術(shù)史(腹腔鏡膽囊切除術(shù)史除外)；胃手術(shù)史(包括針對(duì)胃癌的 ESD / EMR)；術(shù)前影像學(xué)檢查提示區(qū)域腫大淋巴結(jié)；5年內(nèi)有其他惡性疾病史；已實(shí)施新輔助治療或推薦新輔助治療的胃癌病人；6個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死史；6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞或腦出血病史；1個(gè)月內(nèi)有持續(xù)全身皮質(zhì)激素治療史；需要進(jìn)行其他疾病的同期手術(shù)治療；胃癌合并癥(出血、穿孔、梗阻)需要急診手術(shù)；術(shù)前胃鏡診斷膽汁反流性胃炎(BRG)；依從性較差 ，未按規(guī)定隨訪病人；隨訪期間病人意外死亡。

二、方法

1.對(duì)照組：常規(guī)圍手術(shù)期處理，術(shù)前與病人及家屬溝通病情，簽署手術(shù)知情同意書并告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，腸道準(zhǔn)備(禁食10個(gè)小時(shí)、禁水8小時(shí))，常規(guī)抗生素預(yù)防性用藥3～5天；術(shù)后常規(guī)留置尿管48小時(shí)，口服鎮(zhèn)痛藥。

2.觀察組：術(shù)前：(1)術(shù)前宣講：術(shù)前對(duì)病人以及家屬進(jìn)行手術(shù)方案的講解，告知病人手術(shù)利弊，術(shù)前術(shù)后的飲食指導(dǎo)。(2)胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2～3小時(shí)禁止口服碳水化合物、術(shù)前90分鐘禁止飲水。術(shù)中：(1)術(shù)中保溫；(2)術(shù)中液體管理。術(shù)后：(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛；(2)術(shù)后導(dǎo)管留置；(3)早期腸營(yíng)養(yǎng)；(4)早期活動(dòng)。

對(duì)所有病人進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查隨訪研究，叮囑住院時(shí)間在7天以內(nèi)的病人于術(shù)后第7天、14天、30天、90天來(lái)院進(jìn)行復(fù)查，住院時(shí)間在7天后的病人于術(shù)后第14天、30天、90天來(lái)院進(jìn)行復(fù)查。

3.觀察指標(biāo)：觀察記錄術(shù)后病人首次排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月記錄病人生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥分級(jí)：Ⅰ級(jí)：術(shù)后常見(jiàn)原因?qū)е虏恍枰幬铩⑹中g(shù)、內(nèi)鏡等干預(yù)的臨床癥狀；Ⅱ級(jí)：需要輸血、腸外營(yíng)養(yǎng)等干預(yù)；Ⅲ級(jí)：需要手術(shù)、內(nèi)鏡干預(yù)；Ⅳ級(jí)出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥包括器官衰竭；Ⅴ級(jí)：死亡。

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分，分別于術(shù)前1天、術(shù)后7天、術(shù)后30天以主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表(PG-SGA)評(píng)估病人主觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，量表含7項(xiàng)，1～4項(xiàng)由病人填寫，屬于A項(xiàng)評(píng)分；5～7項(xiàng)由護(hù)士填寫，屬于B、C、D項(xiàng)評(píng)分。評(píng)分結(jié)果為A、B、C、D 4項(xiàng)總分，分?jǐn)?shù)越高營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重。0～1分、2～8分、8分以上分別為營(yíng)養(yǎng)良好、中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良。相關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況比較包括血清白蛋白(ALB)及前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HB)水平。分別于術(shù)前1天以及術(shù)后7天、術(shù)后14天清晨6點(diǎn)抽取病人靜脈血測(cè)量ALB、PAB、HB水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間以及排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.兩組病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較見(jiàn)表3、4。結(jié)果表明，術(shù)前兩組病人PG-SGA 評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后14天兩組病人PG-SGA 評(píng)分均有所降低，但觀察組病人PG-SGA 評(píng)分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后30天，觀察組PG-SGA 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前兩組病人ALB、PAB、HB水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后7天兩組病人ALB、PAB、HB顯著降低，但對(duì)照組病人PAB降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后14天兩組病人ALB、PAB、HB較術(shù)后7天均有所回升，且觀察組ALB、PAB、HB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后PG-SGA 評(píng)分比較(分)

3.兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量比較見(jiàn)表5。結(jié)果表明，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組病人生活質(zhì)量總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量比較(分)

4.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表6。結(jié)果表明，觀察組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.63%、40.63%、6.25%、3.13%和3.13%，對(duì)照組分別為16.67%、50.00%、8.33%、6.25%和4.17%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

討論

快速康復(fù)外科理念自從其被提出就備受關(guān)注，如今已在臨床外科多領(lǐng)域應(yīng)用得到實(shí)踐[6-7]。主要通過(guò)術(shù)前宣講，減少引流管道的使用，縮短禁食時(shí)間，改善麻醉方案，術(shù)中嚴(yán)格輸液管理，術(shù)后早期下床活動(dòng)等方式，減少病人術(shù)中應(yīng)激，加速病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少病人住院時(shí)間，從而改善病人預(yù)后[8-9]。

本研究結(jié)果結(jié)果表明，觀察組術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間以及排便時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明快速康復(fù)外科治療方式同樣適用于胃癌病人的治療。術(shù)后7天兩組病人ALB、PAB、HB顯著降低，但對(duì)照組病人PAB降低更明顯，術(shù)后14天兩組病人ALB、PAB、HB較術(shù)后7天均有所回升，且觀察組ALB、PAB、HB水平明顯高于對(duì)照組。術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)水平下降，主要由于手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病人自身調(diào)節(jié)的影響，但是快速康復(fù)外科病人營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)水平高于常規(guī)外科處理病人，說(shuō)明采用快速康復(fù)外科治療病人可以盡早恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)水平，從而改善機(jī)體免疫，使得遠(yuǎn)期治療效果更好。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組病人生活質(zhì)量總分高于對(duì)照組，觀察組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明長(zhǎng)期療效來(lái)看，快速康復(fù)外科處理病人能有效改善病人預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生存率?？焖倏祻?fù)外科改善病人長(zhǎng)期預(yù)后，一方面可能由于醫(yī)生為病人提供足夠的疾病相關(guān)知識(shí)講解，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)有助于病人恢復(fù)期的自我調(diào)理，使得疾病在長(zhǎng)期內(nèi)惡化風(fēng)險(xiǎn)降低，其次由于早期康復(fù)外科所造成病人身體創(chuàng)傷小，且短時(shí)間內(nèi)創(chuàng)傷恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高病人遠(yuǎn)期生存率。本研究樣本量較小，隨訪周期短，還需要臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

綜上，快速康復(fù)外科可以加速病人術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間，且術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)水平恢復(fù)更快，有利于病情預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低死亡率。