孜白旦·阿不來提 張馨怡 包秋娟 白生賓 阿不都許庫爾·阿不力米提 廖禮彬

（新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院組織學(xué)胚胎學(xué)教研室，烏魯木齊 830011）

2020年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2020]34號(hào)）指出以“新醫(yī)科”為抓手，分類培養(yǎng)研究型、復(fù)合型和應(yīng)用型人才，以新的內(nèi)涵強(qiáng)化醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，加強(qiáng)知識(shí)扎實(shí)的學(xué)術(shù)、本領(lǐng)過硬的技術(shù)、方法科學(xué)的藝術(shù)教育[1]。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)注重知識(shí)更新、交叉融合，也要注重適應(yīng)變化能力和創(chuàng)新能力的塑造。

在多學(xué)科和跨學(xué)科的交叉融合下，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維是“新醫(yī)科”人才培養(yǎng)體系的重要組成部分。在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育中，先進(jìn)行為期2.5年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，之后進(jìn)行臨床理論及技能培訓(xùn)。往往導(dǎo)致基礎(chǔ)教育與臨床知識(shí)脫節(jié)，原因主要兩個(gè)方面：一方面是從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育者很少有機(jī)會(huì)在從教后接受臨床工作培訓(xùn)，因此很難將所授基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)與臨床疾病進(jìn)行融會(huì)貫通的教學(xué)；另一方面，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程改革深化度不夠，導(dǎo)致學(xué)生缺乏主動(dòng)分析問題的能力，在后期進(jìn)入臨床實(shí)踐以后學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐無法有效統(tǒng)一。本研究從系統(tǒng)思維、因果思維、對比思維、批判性思維、創(chuàng)新思維等模式培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，以期提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣性，為今后高素質(zhì)綜合型醫(yī)學(xué)生人才的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。

1 組織學(xué)胚胎學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生思維方法的類型

1.1 系統(tǒng)思維的培養(yǎng)

系統(tǒng)思維是以整體為基本模塊進(jìn)行的思維方式，通過觀察學(xué)習(xí)系統(tǒng)中各部分及其相互作用的關(guān)系，理解整體系統(tǒng)。組織學(xué)與胚胎學(xué)教學(xué)內(nèi)容分組織學(xué)與胚胎學(xué)，它們之間是不可分割的。組織學(xué)、胚胎學(xué)研究內(nèi)容中首先找到關(guān)鍵詞：細(xì)胞，繼而推導(dǎo)出學(xué)習(xí)思路（圖1）。

圖1 組織學(xué)和胚胎學(xué)學(xué)習(xí)線索

課程中核心線索簡單明了，可以讓學(xué)生利用線索把握學(xué)習(xí)規(guī)律，這不僅有利于學(xué)生對書本知識(shí)的掌握，同時(shí)也有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。隨著知識(shí)的學(xué)習(xí)，既可以逐步拓寬學(xué)生的思維領(lǐng)域，讓學(xué)生認(rèn)清事物之間的邏輯關(guān)系，又能培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)思維的能力。

1.2 因果（探因）思維的培養(yǎng)

臨床疾病的診斷及治療需要追根溯源，只有找到疾病的病因，才能根除疾病，達(dá)到治愈的效果。因此探因思維的培養(yǎng)，對臨床醫(yī)生非常重要。組織學(xué)與胚胎學(xué)教師在教學(xué)過程中，要以專業(yè)知識(shí)為切入點(diǎn)，用因果思維搭建專業(yè)知識(shí)框架，分析結(jié)構(gòu)、功能及相關(guān)疾病等，將知識(shí)點(diǎn)整合在一起。

如上皮組織容易癌變，主要原因是什么？學(xué)生查閱資料，教師按照此線索引導(dǎo)學(xué)生回答問題，通過組織學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)究其癌變的因，再由因推導(dǎo)果（圖2）。如上皮組織分布特點(diǎn)，在體表、有腔器官的內(nèi)表面保護(hù)器官和組織，但因常年接觸外環(huán)境致生存環(huán)境相對惡劣，細(xì)胞死亡快、分裂增殖快，導(dǎo)致細(xì)胞突變率增加等，因此上皮組織的惡性腫瘤叫做癌。通過組織結(jié)構(gòu)（因）→ 功能→臨床疾病（果）→ 治療（預(yù)防）方式，將基礎(chǔ)和臨床相互結(jié)合和滲透，樹立探因思維。

圖2 探因思維在上皮組織中的應(yīng)用

消化系統(tǒng)最主要功能是消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)，而消化吸收的主要場所在小腸，為什么不是消化系統(tǒng)其他部位，比如胃、大腸呢？從組織學(xué)的角度分析原因，第一，有增加小腸表面積結(jié)構(gòu)：微絨毛、絨毛、皺襞三級放大結(jié)構(gòu)，使得小腸吸收表面積擴(kuò)大600倍，表面積的增大可以使得小腸和營養(yǎng)物質(zhì)充分接觸；第二，有運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)通道：絨毛中軸含有中央乳糜管、有孔毛細(xì)血管；第三，小腸內(nèi)有豐富的酶，使蛋白質(zhì)、糖、脂肪大分子變?yōu)槿绨被?、葡萄糖、甘油三脂等簡單的物質(zhì)，易于吸收。通過組織結(jié)構(gòu)的分析，推導(dǎo)功能的原因，這是組織學(xué)與胚胎學(xué)最容易讓學(xué)生理解和接受的一種教學(xué)方式，其本質(zhì)就是一種追根溯源的探因思維。

1.3 對比思維的培養(yǎng)

在臨床工作中，不同的疾病可表現(xiàn)相同的癥狀。作出鑒別診斷，識(shí)同辨異則需要科學(xué)的分析推理判斷，通過比較排除，作出準(zhǔn)確的診斷。

組織學(xué)與胚胎學(xué)屬形態(tài)學(xué)科，其最重要一項(xiàng)技能是如何在顯微鏡下辨別人體不同器官。學(xué)生如何迅速準(zhǔn)確的判斷出組織和器官，尤其是面對相似度高的器官時(shí)。這需要教師在教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生比較不同組織、器官異同點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生對比思維，為今后臨床診斷奠定基礎(chǔ)。

如在肌組織章節(jié)中，骨骼肌和心肌，同屬肌組織，且都屬橫紋肌，在鏡下結(jié)構(gòu)很近似，只有通過對比，找到最明顯不同點(diǎn)，才能迅速鑒別2種組織，心肌有閏盤，骨骼肌無，心肌只有1～2個(gè)細(xì)胞核，在細(xì)胞中央，而骨骼肌有多個(gè)細(xì)胞核，在肌膜下方（圖3）。

圖3 對比思維在肌組織中的應(yīng)用

功能相似在組織學(xué)胚胎學(xué)中同樣存在，如在內(nèi)分泌系統(tǒng)章節(jié)中，侏儒癥和呆小癥都表現(xiàn)身材矮小的臨床癥狀，但是發(fā)病機(jī)制完全不同（圖4）。在學(xué)習(xí)中通過對比思考判定結(jié)果，讓學(xué)生更好地梳理知識(shí)，識(shí)同辨異，探尋規(guī)律，使學(xué)生臨床診斷思維在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段得到鍛煉。

圖4 對比思維在內(nèi)分泌系統(tǒng)中的應(yīng)用

1.4 批判思維的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)教育中的批判性思維能力培養(yǎng)應(yīng)該體現(xiàn)批判性思維的目標(biāo)和理性約束、辯證思考、移情實(shí)踐與科學(xué)評價(jià)的基本特征。在教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中，需優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)模式，強(qiáng)化批判性思維方法學(xué)實(shí)訓(xùn)和以學(xué)“問”為抓手[2]。

如在組織學(xué)與胚胎學(xué)教學(xué)過程中，目前大多數(shù)的教材與課堂教學(xué)是以“四大基本組織-器官系統(tǒng)-胚胎發(fā)生”線索進(jìn)行學(xué)習(xí)。導(dǎo)致組織學(xué)、胚胎學(xué)分割教學(xué)。學(xué)生對知識(shí)理解掌握困難。我們進(jìn)行合理調(diào)整，形成多支化的批判性思考網(wǎng)絡(luò)。以人體發(fā)育為脈絡(luò)，形成以“發(fā)育-形態(tài)結(jié)構(gòu)-相關(guān)功能”為邏輯線索的組織學(xué)與胚胎學(xué)知識(shí)體系，將組織、器官和系統(tǒng)的發(fā)生、發(fā)展與組織結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系起來，使兩部分獨(dú)立的內(nèi)容成為一個(gè)有機(jī)整體，讓學(xué)生能夠自覺地把學(xué)習(xí)的重點(diǎn)從習(xí)慣性地接受已有的知識(shí)成果，轉(zhuǎn)向主動(dòng)探索獲得結(jié)果的路徑和方法，從而深化對醫(yī)學(xué)規(guī)律的理解和把握。

培養(yǎng)批判性思維需要學(xué)生的內(nèi)驅(qū)力。教學(xué)實(shí)踐表明，以培養(yǎng)學(xué)“問”為抓手，是激發(fā)學(xué)生內(nèi)驅(qū)力的一項(xiàng)有效措施。因此我們讓學(xué)生在學(xué)習(xí)階段，不只限于對已有認(rèn)識(shí)成果的接受和記憶。如對于“浦肯野纖維位于心內(nèi)膜下層和心肌膜”這一論點(diǎn)，提出不同的教材對于浦肯野纖維分布位置描述不一的問題，鼓勵(lì)學(xué)生校對不同版教材，查閱文獻(xiàn)資料，下一次課堂中讓學(xué)生自行進(jìn)行探討，與同學(xué)互助協(xié)同，得出合理的判斷和正確的取舍?！靶氖冶谄挚弦袄w維的分布應(yīng)為心室壁全層而非僅僅存在于心內(nèi)膜下層”這一結(jié)論。

1.5 創(chuàng)新思維的培養(yǎng)

創(chuàng)新思維不僅決定著醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)問題、理解問題的審視方式，而且也直接影響著醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和求知過程[3]。

教學(xué)過程中滲透學(xué)科前沿知識(shí)，幫助學(xué)生追蹤學(xué)科前沿，激發(fā)學(xué)生思考與創(chuàng)新意識(shí)[4]。如胚胎發(fā)生總論中引入試管嬰兒、克隆技術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物技術(shù)，從技術(shù)原理—發(fā)展前沿—對社會(huì)生活產(chǎn)生的影響—與之相關(guān)的倫理問題—目前該技術(shù)所需解決的疑難點(diǎn)等方面進(jìn)行探討，以小組為單位進(jìn)行課前匯報(bào)和點(diǎn)評。堅(jiān)持以學(xué)生為主要參與者為導(dǎo)向，通過前沿知識(shí)查閱匯報(bào)等方式，幫助學(xué)生更好理解和掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生對科研創(chuàng)新的興趣，促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)[5]。

2 不同思維方法在組織學(xué)與胚胎學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用原則

2.1 啟發(fā)性原則

啟發(fā)性原則運(yùn)用的關(guān)鍵是精選問題，指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，要用問題去激發(fā)學(xué)生的思維、開闊學(xué)生的眼界，啟發(fā)學(xué)生自己去探索。問題提前告知，以確保思考時(shí)間，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。要注重發(fā)揮 “什么”、“為什么”組合思維在激發(fā)學(xué)生思維中的重要作用。如：“瞳孔顏色大盤點(diǎn)”：瞳孔顏色不同的原因？瞳孔顏色的種類？“虹膜異色癥”。一個(gè)好的問題揭示了事物內(nèi)在的因果關(guān)系，總能起到畫龍點(diǎn)晴的作用。學(xué)生在自學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合教師講授的信息，對不理解的內(nèi)容開展討論，教師針對學(xué)生的討論進(jìn)行引導(dǎo)和答疑，從而將單向傳授變?yōu)殡p向互動(dòng)、教學(xué)相長。

2.2 注重與臨床的緊密聯(lián)系

組織學(xué)與胚胎學(xué)屬于基礎(chǔ)學(xué)科，且不能和臨床脫鉤。基礎(chǔ)課程應(yīng)與臨床知識(shí)相呼應(yīng)，臨床知識(shí)是基礎(chǔ)知識(shí)的延伸與豐富，思維模式培養(yǎng)應(yīng)與臨床銜接。案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)、聯(lián)想式教學(xué)等都是目前組織學(xué)與胚胎學(xué)有效的教學(xué)方法。如講到皮膚表皮組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)時(shí)，可先引入臨床現(xiàn)象：為什么皮膚淺層的損傷愈合周期短，而深層損傷難以愈合？神經(jīng)組織章節(jié)將神經(jīng)元突觸與阿爾茨海默癥進(jìn)行聯(lián)系，軟骨和骨章節(jié)與骨質(zhì)疏松進(jìn)行聯(lián)系，呼吸系統(tǒng)章節(jié)與新冠肺炎聯(lián)系等。在教學(xué)安排上，先提出問題，且提出的問題應(yīng)與臨床實(shí)際緊密相連；提出問題后，應(yīng)給學(xué)生留出時(shí)間，查閱文獻(xiàn)、參考書等多種途徑獲得解決這些問題的知識(shí)，然后再對問題進(jìn)行討論和總結(jié)，由此道出臨床疾病與組織結(jié)構(gòu)內(nèi)在聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生批判性思維等臨床思維。

2.3 加強(qiáng)學(xué)科交叉融合

人體是一個(gè)整體，各個(gè)器官之間既獨(dú)立又相互聯(lián)系、影響和制約?；A(chǔ)課程是各自獨(dú)立卻又緊密相連的，這需要重新組合醫(yī)學(xué)各基礎(chǔ)學(xué)科的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)微觀與宏觀、形態(tài)與機(jī)能、正常與異常、基礎(chǔ)與臨床等多種學(xué)科的綜合，從而避免學(xué)科之間的重復(fù)與脫節(jié)，使醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)就能夠接觸到一個(gè)器官系統(tǒng)內(nèi)各個(gè)層面的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，對整個(gè)器官系統(tǒng)形成較為立體和完整的認(rèn)識(shí)。

如呼吸系統(tǒng)章節(jié)肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)，以假復(fù)層纖毛柱狀上皮、疏松結(jié)締組織、軟骨切片為基礎(chǔ)，在組織學(xué)學(xué)科內(nèi)進(jìn)行交叉融合。通過了解正常結(jié)構(gòu)，聯(lián)系到病理學(xué)的大葉性肺炎、肺結(jié)核等鏡下微細(xì)結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上分析疾病發(fā)生的致病原因，聯(lián)系微生物學(xué)的變化，如肺炎球菌、結(jié)核桿菌等直觀和形象的變化，最后通過免疫學(xué)等原因分析其發(fā)生的可能機(jī)制。實(shí)現(xiàn)組織學(xué)與胚胎學(xué)與其他學(xué)科間的交叉融合。

通過學(xué)科交叉方式培養(yǎng)思維模式，不僅達(dá)到學(xué)科內(nèi)和學(xué)科間相互聯(lián)系，知識(shí)點(diǎn)的延伸和深化，更是培養(yǎng)學(xué)生“舉一反三”“融會(huì)貫通”的臨床思維能力。

總之，“新醫(yī)科”背景下，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要注重知識(shí)更新，交叉融合，也要注重適應(yīng)變化能力和創(chuàng)新能力的塑造。以組織學(xué)與胚胎學(xué)課程為出發(fā)點(diǎn)，在教學(xué)中探討如何培養(yǎng)學(xué)生思維方法及其應(yīng)用原則，符合“新醫(yī)科”下對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的要求。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段，在醫(yī)學(xué)生的起點(diǎn)線上，以組織學(xué)與胚胎學(xué)課程專業(yè)知識(shí)為依托，潛默移化將醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)貫穿教學(xué)的始終，可使學(xué)生盡早接觸臨床知識(shí)、早期接觸科研、早期接觸社會(huì)，全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[6]。