鄭紅情　張文源　張阿利　林榮海

[摘要] 目的 探討腸道復蘇聯(lián)合大承氣湯在危重癥患者腸道功能恢復中的作用。方法? 選擇2019年1月至2020年3月浙江省臺州醫(yī)院收治的危重癥患者60例，隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。對照組給予常規(guī)腸道復蘇，觀察組在此基礎上加用大承氣湯治療。比較兩組治療前后的腸功能評分，PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平及治療過程中的不良反應發(fā)生率。結果? ①治療后，兩組的腸功能評分較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組的腸功能評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。②治療后，兩組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。③觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 腸道復蘇聯(lián)合大承氣湯可促進危重癥患者的腸道功能恢復，降低炎癥因子指標。

[關鍵詞] 腸道復蘇;大承氣湯;危重癥;腸道功能

[中圖分類號] R289.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0069-03

Application of intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction in intestinal function recovery of critically ill patients

ZHENG Hongqing ZHANG Wenyuan ZHANG Ali LIN Ronghai

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction in intestinal function recovery of critically ill patients. Methods A total of 60 critically ill patients who were diagnosed and treated in Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University from January 2019 to March 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group was given routine intestinal resuscitation， and the observation group was treated with Dachengqi decoction on the basis of the control group. The intestinal function scores， PCT， CRP， TNF-α， IL-1， and IL-6 levels， and the incidences of adverse reactions during treatment were compared between the two groups before and after treatment. Results ①After treatment， the intestinal function scores of the two groups were decreased significantly compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. And the intestinal function scores of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. ②After treatment， PCT， CRP， TNF-α， IL-1 and IL-6 in the 2 groups were decreased compared with those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， PCT， CRP， TNF-α， IL-1 and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. ③The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction can promote the recovery of intestinal function in critically ill patients， reduce inflammatory factors.

[Key words] Intestinal resuscitation; Dachengqi decoction; Critically ill; Intestinal function

歐洲重癥醫(yī)學會腹部疾病工作組提出，胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質和液體的消化吸收、調控腸道菌群及其產物的吸收、內分泌和免疫功能。危重癥患者的治療中盡快恢復并維持腸道功能有利于改善患者的預后。腸道復蘇在重癥患者的救治過程中越來越受到重視，良好的腸道復蘇可起到減輕應激反應的作用，促進腸道功能恢復，改善預后[1-2]。大承氣湯是重要的中醫(yī)傳統(tǒng)方劑，現(xiàn)代藥理學研究顯示，其可促進腸液分泌，促進腸蠕動，增加腸道血液量，提高動脈血氧分壓，改善腹腔內血運、胃腸壁血液循環(huán)，從而改善腸黏膜低灌注，促進腸道功能恢復[3-4]。因此，本研究對危重癥患者行腸道復蘇聯(lián)合大承氣湯治療，觀察其對患者腸道功能恢復的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年3月浙江省臺州醫(yī)院收治的危重癥患者60例。納入標準[5]：①APACHE Ⅱ評分[6]≥15分;②發(fā)病24 h內入院;③住院時間>14 d;④中醫(yī)證型為腸胃燥熱型;⑤家屬或患者對治療方案知情同意。排除標準[5]：①腸梗阻患者;②腸道出血者;③嚴重腹脹者;④既往營養(yǎng)不良者;⑤既往有慢性消化系統(tǒng)疾病者;⑥妊娠期或哺乳期女性。納入患者中男32例，女28例，年齡26～72歲，平均（51.32±15.31）歲;其中創(chuàng)傷患者30例，多器官衰竭患者22例，休克患者7例，其他1例;APACHE Ⅱ評分15～22分，平均（18.12±3.35）分。60例患者隨機分為觀察組（30例）與對照組（30例）。觀察組中男16例，女14例，平均年齡（50.91±14.38）歲;其中創(chuàng)傷14例，多器官衰竭11例，休克4例，其他1例;APACHE Ⅱ評分平均（18.64±3.21）分。對照組中男16例，女14例;平均年齡（52.15±14.98）歲;其中創(chuàng)傷15例，多器官衰竭11例，休克3例，其他1例;APACHE Ⅱ評分平均（17.92±3.16）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 方法

所有患者根據(jù)具體情況，在入院3 d內逐漸開始腸內營養(yǎng)支持。在超聲引導下放置鼻空腸管。超聲探查胃腔位置，胃空腸管經鼻置入胃腔，抽拉導管，超聲探查胃腔捏移動的胃腸管回聲，提示已進入胃腔，抽胃液測pH<4，證實進入胃腔。推送導管至大約80 cm，超聲探查幽門，觀察導管是否通過幽門，超聲探查到導管順利通過幽門，繼續(xù)推送約10 cm，抽消化液測pH>7，提示導管進入空腸。在床旁X線透視下觀察胃空腸管位于屈氏韌帶下30 cm遠端，證實胃空腸管進入空腸，置管成功，固定導管。最初以20 ml/h的速度泵入糖鹽水300 ml，無異常后于次日泵入腸內營養(yǎng)乳劑，溫度37℃，劑量500 ml，根據(jù)耐受情況，每天逐漸加量300～500 ml，直至熱量可達每天30 kcal/kg，泵入速度逐漸提高至50 ml/h。觀察組在此基礎上加用大承氣湯治療，經營養(yǎng)管注入。大承氣湯方劑：大黃10 g，厚樸10 g，枳實10 g，芒硝9 g。1劑/d，煎藥200 ml，每次100 ml自胃管緩慢注入，2次/d，至排便即停止[7]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分別于治療前及治療后7 d采用兩組腸道功能障礙與衰竭診斷評分評價胃腸道功能（gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF）[8]。評分方法：①臨床表現(xiàn)：輕度腹脹或腹瀉評1分，中-嚴重腹脹或腹瀉評2分，胃腸道出血、梗阻或因胃腸道病引起體液紊亂評3分，大出血和輸400 ml/24 h以上評4分。②腸鳴音：亢進或減弱評1分，明顯減弱或減少評2分，接近消失評3分，全部消失評4分。③黏膜病變：充血或水腫評1分，糜爛或出血評2分，應激潰瘍或灶性壞死評3分，多發(fā)或廣泛評4分。④腸吸收面積>70%評1分，>50%但≤70%評2分，30%～50%評3分，<30%評4分。⑤細菌易位：黏膜感染評1分，淋巴結或腸系膜感染評2分，腹腔器官感染評3分，來自胃腸道的全身感染評4分。

（2）治療前后檢測患者的血清PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平。于晨起抽靜脈血送化驗室檢測。

（3）比較兩組治療過程中的腸麻痹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ檢驗或Fisher精確概率法檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的腸功能評分比較

治療后，兩組的腸功能評分較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組的腸功能評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平比較

治療后，兩組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組的不良反應比較

兩組的不良反應發(fā)生情況比較，觀察組的不良反應總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

危重癥患者分解代謝增加，營養(yǎng)物質過度消耗，也會影響腸黏膜細胞的正常代謝，導致腸道黏膜通透性增加，甚至發(fā)生腸黏膜細胞壞死潰瘍，加之危重癥患者免疫功能下降，腸道細菌易發(fā)生易位而繼發(fā)感染，甚至導致膿毒癥的發(fā)生[9-10]。危重癥患者的應激反應也會導致腸黏膜循環(huán)障礙，氧供不足，腸黏膜損傷，腸道內毒素、細菌易位，進而導致SIRS，甚至多臟器功能衰竭[11]。危重癥患者的治療關鍵是保護并改善全身與各器官的氧輸送，使之與氧消耗相適應，其中營養(yǎng)支持是重要的治療方法之一[12]。歐洲重癥醫(yī)學會腹部疾病工作組提出，胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質和液體的消化吸收、調控腸道菌群及其產物的吸收、內分泌和免疫功能。危重癥患者的治療中盡快恢復及維持腸道功能有利于改善患者的預后。危重癥患者應用腸內營養(yǎng)可糾正腸黏膜結構與功能的損傷，能促進機體的恢復[13-14]。早期腸內營養(yǎng)與腸道的復蘇密切相關。早期腸內營養(yǎng)可供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能，改善代謝紊亂，調節(jié)免疫，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。只要患者腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持。任何原因導致的腸道功能不能應用或應用不足，均應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)可維持腸黏膜細胞正常結構，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，維持腸道固有菌叢的正常生長，有助于腸道細胞正常分泌IgA。研究顯示，早期腸內營養(yǎng)的死亡風險低于延遲腸內營養(yǎng)[17]。本研究中，所有患者均根據(jù)自身情況，實行早期腸內營養(yǎng)，對患者的腸道功能均有較好的改善。

大承氣湯具有促進胃腸蠕動、促進腸液分泌、增加腸道血流量、提高動脈血氧分壓、改善腹腔內血運及胃腸壁血運循環(huán)的作用?？蓽p輕氧自由基損傷，降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，減低腸壁組織胺水平，避免黏膜缺血、缺氧，可有效保護腸黏膜[18]。大承氣湯還可抑制腸道細菌增殖，降低血中炎性細胞因子的作用，誘導腸黏膜T淋巴細胞的增殖，可有效保護腸黏膜的免疫屏障作用[19]。現(xiàn)代藥理研究顯示，大承氣湯可促進腸道平滑肌細胞膜去極化，加快慢波點位發(fā)放，增加峰點位的發(fā)放頻率，且該作用隨著藥物濃度的增加而增強[20]。大承氣湯可直接增強腸道平滑肌細胞的電興奮性，從而促進腸道收縮運動，這可能是大承氣湯促進胃腸蠕動的細胞水平的機制。大承氣湯可提高腸道血流速度，改善微循環(huán)，抑制腸黏膜腫脹、壞死、潰瘍、穿孔。大承氣湯有良好的抗菌作用，盡早對患者應用大承氣湯，可減少患者腸黏膜缺血再灌注損傷，保護腸道功能。本研究中，觀察組在腸道復蘇的基礎上加用大承氣湯治療，患者排便后立刻停止，觀察組患者的腸道功能評分顯著低于對照組，炎性指標顯著低于對照組。提示加用大承氣湯后可有效改善腸道功能，保護腸黏膜功能。兩組的不良反應比較，觀察組無腸麻痹患者，無腹腔感染患者，無嘔吐患者，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，觀察組腸麻痹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹腔感染的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，考慮與本次納入研究患者樣本量較少有關，希望在今后的研究中，增加樣本量，觀察大承氣湯對患者腸道功能的保護作用。

綜上所述，腸道復蘇聯(lián)合大承氣湯可促進危重癥患者腸道功能恢復，降低炎癥因子指標。

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（收稿日期：2021-06-21）