史 蘋，李湘君

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇南京，210046

癌癥具有治愈難度大，病程長，治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，給個(gè)人和社會造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2015年新發(fā)癌癥病例約392.9萬人，其中肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌以及胃癌等位列癌癥發(fā)病率前10位，肺癌居于癌癥發(fā)病首位，我國居民每年癌癥所致的醫(yī)療花費(fèi)超過2200億，防控形勢嚴(yán)峻[2]。相關(guān)研究表明醫(yī)保制度會影響癌癥患者的住院費(fèi)用[3]，由于醫(yī)保制度在籌資和補(bǔ)償水平上的差異，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的癌癥患者次均住院自付醫(yī)療費(fèi)用高于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。目前國內(nèi)外相關(guān)研究較多利用的是患者在某家醫(yī)院的住院信息來分析患者的住院費(fèi)用[5-6]，較少利用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)整體從醫(yī)保的角度分析癌癥患者住院費(fèi)用的情況。鑒于此，本文以江蘇省某市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中抽取的肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌和胃癌5種發(fā)病率較高的癌癥患者作為研究對象，分析該市在基本醫(yī)保制度下5種癌癥患者住院費(fèi)用的基本情況，以及基本醫(yī)保制度對于住院費(fèi)用的影響，探討醫(yī)療補(bǔ)償制度對于癌癥患者的保障水平。研究結(jié)果對完善醫(yī)療保障制度，提高癌癥患者的醫(yī)療保障水平提供政策依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于江蘇省某市醫(yī)保中心信息系統(tǒng)，調(diào)取2017年第一診斷為肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌和胃癌的住院醫(yī)療費(fèi)用信息。共抽取癌癥患者9661人，其中肺癌2977人、肝癌962人、乳腺癌1884人、食管癌994人、胃癌2844人；其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“居民醫(yī)?！?2677人，占總樣本的27.71%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“職工醫(yī)?！?6984人，占總樣本的72.29%。

1.2 研究方法

使用人數(shù)和占比來描述5種癌癥患者的基本情況，用中位數(shù)描述住院總費(fèi)用和不同醫(yī)保類型5種癌癥的住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例。由于各因素為非正態(tài)分布或者等級資料，且住院費(fèi)用以及補(bǔ)償比例呈現(xiàn)偏態(tài)分布，因此假設(shè)檢驗(yàn)分別運(yùn)用兩組資料的秩和檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，將住院費(fèi)用以及補(bǔ)償比例取對數(shù)后運(yùn)用多元線性回歸分析各因素對于5種癌癥患者住院總費(fèi)用和補(bǔ)償比例的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Stata 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用頻數(shù)和頻率以及中位數(shù)對研究變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對5種癌癥住院總費(fèi)用和補(bǔ)償比例的差異性進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，采用多元線性回歸分析5種癌癥患者住院總費(fèi)用和補(bǔ)償比例的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

5種癌癥患者樣本分布情況中除乳腺癌外，男性患者樣本量明顯高于女性；年齡分布表明，5種癌癥患者55至75歲樣本量最高；非低收入樣本量明顯高于低收入；職業(yè)類別方面，根據(jù)醫(yī)保信息平臺進(jìn)行劃分，在分析時(shí)刪去少量無法識別職業(yè)類別的樣本，企事業(yè)單位職工占比最高；職工醫(yī)保的樣本量明顯高于居民醫(yī)保；住院次數(shù)在5次以下的樣本量最多，其次是5-10次；有大病補(bǔ)償?shù)臉颖玖棵黠@低于沒有大病補(bǔ)償；醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級方面，三級醫(yī)院樣本最多，其次是二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最后是基層。見表1。

表1 5種癌癥患者樣本分布情況(%)

癌癥患者共有9661人，男性5387人(55.76%)，女性4274人(44.24%)，男性發(fā)病率高于女性；年齡小于55歲1967人(20.36%)，55到75歲之間5940人(61.48%)，75歲以上1754人(18.16%)，發(fā)病年齡集中在55歲到75歲之間；低收入人群是指民政部門認(rèn)定的低收入人群，人數(shù)為314人，占比3.25%；職業(yè)類別方面，企事業(yè)單位職工6638人(68.55%)，務(wù)農(nóng)2682人(27.70%)，自我經(jīng)營341人(3.52%)，企事業(yè)單位職工比例最高，其次是務(wù)農(nóng)；職工醫(yī)保6984人(72.29%)，居民醫(yī)保2677人(27.71%)，職工醫(yī)保比例高于居民醫(yī)保；肺癌2977人(30.81%)，肝癌962人(9.96%)，乳腺癌1884人(19.50%)，食管癌994人(10.29%)，胃癌2844人(29.44%)，肺癌占比最高，其次是胃癌、乳腺癌、食管癌，肝癌最低；住院次數(shù)少于5次的8386人(86.80%)，5到10次之間的1128人(11.68%)，10次以上的147人(1.52%)，住院次數(shù)集中在5次以下；有大病補(bǔ)償費(fèi)用的為1183人(12.25%)；就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級為基層(指一級以及未定級的醫(yī)療機(jī)構(gòu))421人(0.04%)，二級1566人(16.21%)，三級7674人(79.43%)，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)高于基層。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，上述因素對住院總費(fèi)用和補(bǔ)償比例的影響均存在顯著性差異。見表2。

表2 5種癌癥住院費(fèi)用及醫(yī)保補(bǔ)償情況

表2 5種癌癥住院費(fèi)用及醫(yī)保補(bǔ)償情況

2.2 不同醫(yī)保制度下5種癌癥住院費(fèi)用及補(bǔ)償比例情況

表3列出了不同醫(yī)保類型、不同病種5種癌癥的人數(shù)、占比和補(bǔ)償比例以及人均醫(yī)療費(fèi)用情況。①職工醫(yī)保5種癌癥例數(shù)以及人占比均高于居民醫(yī)保。職工醫(yī)保肺癌2237人(75.14%)，肝癌719人(74.74%)，乳腺癌1600人(84.93%)，食管癌588人(59.15%)，胃癌1840人(64.70%)，其中乳腺癌占比最高，其次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌；居民醫(yī)保中肺癌740人(24.86%)，肝癌243人(25.26%)，乳腺癌284人(15.07%)，食管癌406人(40.85%)，胃癌1004人(35.30%)，其中食管癌占比最高，其次是胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌。②住院費(fèi)用方面，在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中，肺癌患者的住院總費(fèi)用最高，中位數(shù)分別為39041.66元和26882.39元，乳腺癌和肝癌患者的住院總費(fèi)用中位數(shù)最低，住院自付費(fèi)用與住院總費(fèi)用在排序上具有類似特征。③5種癌癥患者不同醫(yī)保類型的補(bǔ)償比例存在一定差異性，在職工醫(yī)保中，食管癌的補(bǔ)償比例最高，中位數(shù)達(dá)到81.03%，乳腺癌的補(bǔ)償比例最低，中位數(shù)為79.16%；在居民醫(yī)保中，肝癌的補(bǔ)償比例最高，中位數(shù)達(dá)到60.43%，乳腺癌的補(bǔ)償比例最低，中位數(shù)為56.39%?？傮w來看職工醫(yī)保補(bǔ)償比例明顯高于居民醫(yī)保。從住院總費(fèi)用來看，職工醫(yī)保不同癌癥患者(除乳腺癌)的總費(fèi)用均高于居民醫(yī)保，但補(bǔ)償后自付費(fèi)用卻低于居民醫(yī)保患者，說明相較于職工醫(yī)保而言，居民醫(yī)?；颊呙媾R更高的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；從不同病種補(bǔ)償比例來看，5種癌癥不論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，補(bǔ)償比例的差異性都較小，職工醫(yī)保在80%左右，居民醫(yī)保在58%左右，說明醫(yī)保制度一定程度上減少了癌癥患者的住院費(fèi)用。

2.3 癌癥患者住院費(fèi)用及補(bǔ)償比例的多因素回歸分析

以5種癌癥患者住院總費(fèi)用(經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換)和補(bǔ)償比例作為因變量，性別、年齡、是否為低收入人群、職業(yè)、醫(yī)保類型、病種、住院次數(shù)、是否有大病補(bǔ)償費(fèi)用和就診機(jī)構(gòu)等級作為自變量進(jìn)行多因素的回歸分析，回歸結(jié)果見表3。

表3 不同醫(yī)保類型5種癌癥住院費(fèi)用及其補(bǔ)償比例

住院總費(fèi)用和住院補(bǔ)償比例的回歸結(jié)果顯示，隨著年齡段的增加55歲以上的癌癥患者補(bǔ)償比例高于55歲以下年齡人群，55歲到75歲年齡段的住院總費(fèi)用不具有統(tǒng)計(jì)顯著性，但75歲以上的癌癥患者住院總費(fèi)用顯著低于55歲以下患者；低收入患者住院總費(fèi)用低于非低收入患者，而補(bǔ)償比例不具有統(tǒng)計(jì)顯著性；務(wù)農(nóng)的患者住院總費(fèi)用和補(bǔ)償比例均高于企事業(yè)單位職工，而自主經(jīng)營的患者住院總費(fèi)用和補(bǔ)償比例不具有統(tǒng)計(jì)顯著性；職工醫(yī)保患者的住院總費(fèi)用和補(bǔ)償比例均高于居民醫(yī)保；肝癌、乳腺癌和胃癌患者住院總費(fèi)用低于肺癌患者，食管癌患者的住院總費(fèi)用不具有統(tǒng)計(jì)顯著性，乳腺癌患者的補(bǔ)償比例高于肺癌，肝癌、食管癌和胃癌患者的補(bǔ)償比例均不具有統(tǒng)計(jì)顯著性；隨著住院次數(shù)的增加住院總費(fèi)用有不同程度的增加，住院次數(shù)大于10次及以上，補(bǔ)償比例顯著減少；有大病補(bǔ)償?shù)幕颊咦≡嚎傎M(fèi)用高于沒有大病補(bǔ)償?shù)幕颊撸a(bǔ)償比例不具有統(tǒng)計(jì)顯著性；隨著就診機(jī)構(gòu)等級的增加，住院總費(fèi)用和補(bǔ)償比例均有不同程度的增加。特別是住院總費(fèi)用，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增費(fèi)效應(yīng)更大。見表4。

表4 癌癥患者住院總費(fèi)用及補(bǔ)償比例的回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)保補(bǔ)償比例差異影響癌癥患者衛(wèi)生服務(wù)利用公平性

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的補(bǔ)償比例分別為 80.26%和58.38%，住院總費(fèi)用分別為26658.09元和22674.68元，根據(jù)表3顯示，5種癌癥居民醫(yī)?；颊叩淖≡鹤愿顿M(fèi)用均高于職工醫(yī)保患者，這與相關(guān)研究一致[7]。同時(shí)回歸結(jié)果顯示，職工醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M(fèi)用和補(bǔ)償比例均顯著高于居民醫(yī)保。由此可以看出，江蘇省某市癌癥患者居民醫(yī)保補(bǔ)償比例低于職工醫(yī)?；颊?，住院總費(fèi)用也低于職工醫(yī)保患者，但是自付醫(yī)療費(fèi)用卻高于職工醫(yī)?；颊?。相關(guān)研究表明，醫(yī)保補(bǔ)償比例差異可能會影響衛(wèi)生服務(wù)利用公平性[8]。居民醫(yī)?；颊叩募膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于職工醫(yī)保患者[9]，兩種醫(yī)?；颊叩氖杖氩罹鄬πl(wèi)生服務(wù)公平性有一定影響[10]。江蘇省某市現(xiàn)行的是職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩種醫(yī)保并行的制度，醫(yī)保補(bǔ)償比例差異在20%左右，因此，建議該市根據(jù)實(shí)際情況切實(shí)縮小兩種醫(yī)保的補(bǔ)償比例，降低住院報(bào)銷起付線，更切實(shí)保障居民醫(yī)保患者的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性。

3.2 大病補(bǔ)償政策對降低癌癥患者疾病負(fù)擔(dān)作用有限

從回歸結(jié)果可以看出，有大病補(bǔ)償?shù)陌┌Y患者比沒有大病補(bǔ)償?shù)陌┌Y患者住院總費(fèi)用要高，但是補(bǔ)償比例卻不具有統(tǒng)計(jì)顯著性，這說明江蘇省某市的大病補(bǔ)償政策對于降低癌癥患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用有限。2017年江蘇省某市大病醫(yī)保的起付線調(diào)整為1.8萬元，最高補(bǔ)償比例可達(dá)80%，有研究顯示，在統(tǒng)一起付線的情況下，低收入人群發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率遠(yuǎn)高于高收入人群，并未解決大病引起的“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象[11]。同時(shí)這種一刀切的做法會導(dǎo)致進(jìn)一步縮小大病保險(xiǎn)的實(shí)際收益人群[12]。江蘇省某市現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)制度的起付線是按照醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生額來進(jìn)行劃分，補(bǔ)償比例隨著住院費(fèi)用的增加而不同，但是考慮到城鄉(xiāng)居民收入的差異化以及醫(yī)保制度的不同，因此建議根據(jù)當(dāng)?shù)厥杖胨揭约搬t(yī)療費(fèi)用的發(fā)生額進(jìn)一步細(xì)化大病保險(xiǎn)的起付線，針對不同的醫(yī)保參保人群制定不同的補(bǔ)償比例，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的大病醫(yī)保，充分發(fā)揮醫(yī)保降低大病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。

3.3 不同醫(yī)保癌癥患者就診機(jī)構(gòu)選擇存在差異性

在就診機(jī)構(gòu)的選擇上，基層醫(yī)院和二級醫(yī)院的居民醫(yī)?；颊?56.32%)高于職工醫(yī)保患者(43.68%)，三級醫(yī)院職工醫(yī)?；颊?79.70%)高于居民醫(yī)?；颊?20.30%)，說明居民醫(yī)?；颊咦≡焊鼉A向于選擇基層或者二級醫(yī)院，職工醫(yī)?；颊咦≡焊鼉A向于選擇三級醫(yī)院，總的來說，兩種醫(yī)保的癌癥患者住院集中在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[13-14]。從回歸結(jié)果可以看出，隨著醫(yī)院等級的增加，對于癌癥患者住院費(fèi)用的影響越大。有研究指出，不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差別化報(bào)銷政策能夠影響慢性病患者的就診機(jī)構(gòu)的選擇[15]，影響分級診療的進(jìn)程。近年來，江蘇省某市高度重視分級診療工作的推進(jìn)，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局初步形成了階段性成果，但是還是存在許多制度方面的問題，因此，江蘇省某市應(yīng)健全完善基層價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，優(yōu)化分級診療的資源配置，結(jié)合醫(yī)保制度強(qiáng)化分級診療的保障力度，更有效的推進(jìn)分級診療進(jìn)程。

本研究只是針對2017年江蘇省某市的5種癌癥患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，不足之處在于：①選取的樣本是第一診斷為癌癥的患者，并沒有考慮到患者是否患有其他疾病對住院費(fèi)用和補(bǔ)償比例的影響；②癌癥患者的醫(yī)療支出還與收入、教育水平等社會經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)，但由于本文數(shù)據(jù)限制無法將這些因素納入分析中；③癌癥患者患病后可能存在因?yàn)榧膊∝?fù)擔(dān)重而未就醫(yī)或自我治療的情況，這可能導(dǎo)致本文的估計(jì)結(jié)果偏低。