紀(jì)振中

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的骨折類型，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損壞，骨折后腕部疼痛腫脹較重且消退緩慢，手、腕部活動受限，臨床提倡早期行手術(shù)治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［1-2］。傳統(tǒng)的治療方案如手法復(fù)位夾板固定、石膏固定，對于簡單及無移位骨折療效較好，對于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，單純小夾板和石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，易導(dǎo)致后期橈尺關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)治療是橈骨遠(yuǎn)端病人的首選治療方法，即手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)治療可使骨折獲得良好的復(fù)位，但損傷部位的充血、水腫加上手術(shù)內(nèi)固定造成的創(chuàng)傷，易引發(fā)損處疼痛、腫脹，不利于骨折的愈合，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間延長，影響病人工作和生活［3-4］。因此，尋求可行有效治療方法以促進骨折愈合、緩解病人疼痛及腫脹等癥狀具有十分重要的意義。經(jīng)掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定的治療方案具有角穩(wěn)定技術(shù)的特點，能有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)面高度丟失及骨折再次移位的發(fā)生率，對骨質(zhì)破壞小，已逐漸應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，臨床效果滿意，有助于提高骨折病人生活質(zhì)量［5-6］。近年，隨著三維打?。?D打?。┘夹g(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展應(yīng)用，使得個體化、精準(zhǔn)化術(shù)前設(shè)計在骨折治療中成為可能，也為更好地治療橈骨遠(yuǎn)端骨折提供了方向，有助于提高骨折治療效果［7-8］。本研究通過對橈骨遠(yuǎn)端骨折病人行3D打印技術(shù)結(jié)合掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療，探討該治療方案對橈骨遠(yuǎn)端骨折病人臨床療效、肢體腫脹程度、骨折愈合評分系統(tǒng)（radi‐usunion scoring system，RUSS）評分及腕關(guān)節(jié)功能Cooney評分的影響，旨在探討3D打印技術(shù)在掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用價值，現(xiàn)就研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月至2019年10月在武漢市普仁醫(yī)院就診的橈骨遠(yuǎn)端骨折病人120例，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單一組各60例。聯(lián)合組AO分型：①A型（關(guān)節(jié)外骨折）14例，其中A1型（孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折）3例，A2型（橈骨遠(yuǎn)端骨折，無粉碎、嵌插）6例，A3型（橈骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎、嵌插）5例；②B型（即簡單或部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）31例，其中B1型（橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折）10例，B2型（橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折，背側(cè)Barton骨折）12例，B3型（橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折，掌側(cè)Barton骨折）9例；③C型（復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）15例，C1型（關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，2塊，無干骺端粉碎）6例，C2（關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，2塊，合并干骺端粉碎）4例，C3（粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）5例。單一組AO分型：①A型15例，其中A1型7例，A2型4例，A3型4例；②B型29例，其中B1型12例，B2型10，B3型7例；③C型16例，C1型6例，C2型5例，C3型5例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》［9］的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷；②經(jīng)過影像學(xué)檢查確診；③全身狀況良好，可耐受手術(shù)；④病人及其近親屬對本研究知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①周圍軟組織損傷、神經(jīng)損傷、皮膚破潰者；②妊娠期、哺乳期婦女；③惡性腫瘤者；④精神障礙者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1單一組 單一組行掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療，對病人采取臂叢麻醉，止血帶止血。經(jīng)掌側(cè)入路，于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈間進入，充分暴露骨折端及橈腕關(guān)節(jié)面，盡可能恢復(fù)橈骨長度、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、掌傾角及尺偏角，對于有明顯骨缺損的并行異體植骨處理，撬拔復(fù)位骨折端，克氏針固定較大骨塊，透視調(diào)整骨折復(fù)位良好后置入合適的T型鋼板于骨折端掌側(cè)，再次透視鋼板位置良好，放置引流，逐層間斷縫合術(shù)口。術(shù)后常規(guī)抗菌消炎、止血消腫，術(shù)后當(dāng)天復(fù)查X線片，術(shù)后第1周、2周、3周、4周復(fù)查，完善X線片等相關(guān)檢查，術(shù)后第4周進行療效評價。

1.2.2聯(lián)合組 聯(lián)合組行3D打印技術(shù)輔助切開掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)前對聯(lián)合組病人進行傷側(cè)、健側(cè)橈骨遠(yuǎn)端及腕關(guān)節(jié)的CT掃描及數(shù)字三維重建，應(yīng)用計算機輔助鏡面成像技術(shù)，對健側(cè)橈骨遠(yuǎn)端進行鏡像處理，根據(jù)掃描數(shù)據(jù)預(yù)制1∶1實體模型，術(shù)前直觀了解病人骨折形態(tài)、移位、骨缺損等情況，進行手術(shù)復(fù)位、撬撥方式模擬。模擬復(fù)位后掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗菌消炎、止血消腫，術(shù)后當(dāng)天復(fù)查X線片，術(shù)后第1周、2周、3周、4周復(fù)查X線片，術(shù)后第4周進行療效評價。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后第4周觀察兩組病人肢體腫脹程度，測量手術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)最腫脹部位周徑，及對側(cè)肢體同一部位周徑。腫脹程度=［（患肢周徑?健肢周徑）/健肢周徑］×100%。

1.4評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1NPRS評分 術(shù)后第4周采用數(shù)字疼痛評分法（Numerical Pain Rating Scale，NPRS）［10］評測兩組病人疼痛強度，數(shù)字范圍為0～10（0為“無痛”；10為“最痛”），分值越高則表明病人疼痛程度越高。

1.4.2RUSS評分 采用骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）［11］于術(shù)后第1周、2周、3周、4周復(fù)查兩組病人腕關(guān)節(jié)正側(cè)X線片，檢查骨折愈合情況，確定骨折愈合時間，分值越低則表示病人愈合情況越好。

1.4.3Cooney評分 采用腕關(guān)節(jié)評分法Cooney［12］分別于術(shù)前、術(shù)后第4周對兩組病人腕關(guān)節(jié)功能進行評定，滿分為100分，分值越高則表明病人腕關(guān)節(jié)功能越好。

1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后第4周觀察病人的治療效果。顯效：病人腕關(guān)節(jié)無明顯疼痛感，無被動活動受限，握力正常，主動伸屈活動度減少小于15°；有效：病人腕關(guān)節(jié)偶有疼痛，被動活動略微受限，握力基本正常，主動伸屈活動度減少范圍15°～50°；無效：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，被動活動受限，握力減弱，主動伸屈活動度減少大于50°。治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，兩組等級數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗；計量資料以±s表示，兩組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較聯(lián)合組與單一組年齡、性別及AO分型比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折病人一般資料比較

2.2兩組病人臨床療效比較聯(lián)合組總體臨床療效明顯高于單一組（P<0.001），同時聯(lián)合組總有效率也明顯高于單一組（P<0.05）。

表2 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折病人臨床療效比較/例（%）

2.3兩組病人術(shù)后NPRS評分、肢體腫脹程度比較治療后，聯(lián)合組NPRS評分、肢體腫脹程度均低于單一組［（2.51±1.04）分比（3.06±0.84）分，t=3.19，P=0.002；（6.67±2.24）%比（7.62±1.96）%，t=2.47，P=0.015］。

2.4兩組病人骨折愈合RUSS評分比較兩組病人治療后不同時間點骨折愈合RUSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），兩組間骨折愈合RUSS評分比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），但兩組間與各個時間點不存在交互作用（P>0.05）。其中術(shù)后第1周、2周、3周、4周兩組RUSS評分均逐漸提高，各時間點聯(lián)合組RUSS評分均顯著高于單一組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折病人骨折愈合骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分比較/（分，±s）

表3 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折病人骨折愈合骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分比較/（分，±s）

注：①與單一組比較，P<0.05。

組別單一組聯(lián)合組組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)60 60第1周2.84±0.87 3.27±0.92①34.23，<0.001 183.44，<0.001 1.61，0.185第2周3.95±1.04 4.57±1.12①第3周4.81±1.02 5.47±1.26①第4周6.42±1.79 7.58±2.16①

2.5兩組病人術(shù)前后Cooney評分比較術(shù)前，聯(lián)合組［（11.12±1.62）分］與單一組［（10.87±1.57）分］Cooney評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.86，P=0.392）；術(shù)后，聯(lián)合組［（15.56±2.21）分］高于單一組［（13.47±2.06）分］（t=5.36，P<0.001），兩組Cooney評分均較術(shù)前升高（P<0.001）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見疾病，發(fā)生于橈骨下段2～3 cm處，也是老年病人常見性骨折，若未及時接受治療，可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。目前，手術(shù)治療是臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方法，即指關(guān)節(jié)切開內(nèi)固定，需要根據(jù)病人骨折類型、原始移位程度等情況綜合考慮，選擇最佳手術(shù)方式，且治療過程需定期檢查骨折部位恢復(fù)情況［13］。

掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折技術(shù)日益成熟，該方式更符合橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點，掌側(cè)緣骨面較平坦，便于鋼板放置，T型鋼板可塑性較強，與橈骨遠(yuǎn)端匹配較好，能很好地維持骨折端的穩(wěn)定性，防止骨折再移位，且通過掌側(cè)入路可以保留皮膚及旋前方肌的完整性，術(shù)中損傷小，有利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其效果明顯優(yōu)于背側(cè)入路［14-15］。近年，3D打印技術(shù)已逐漸應(yīng)用于骨折治療的術(shù)前設(shè)計，并取得一定成績，實現(xiàn)了骨科手術(shù)的個性化和精細(xì)化，有助于提高骨折治療效果［16-17］。本研究顯示，術(shù)后聯(lián)合組總有效率顯著高于單一組，兩組病人治療的總體療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明3D打印技術(shù)結(jié)合掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效明顯優(yōu)于單一組。本研究聯(lián)合組NPRS評分、肢體腫脹程度均顯著低于單一組，與許思亮等［18］研究結(jié)果相似，表明聯(lián)合組治療方案可有效緩解病人疼痛及肢體腫脹癥狀，此結(jié)果說明3D打印技術(shù)結(jié)合掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效相對更好。

在橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中，術(shù)前應(yīng)用3D打印技術(shù)根據(jù)CT掃描數(shù)據(jù)重建三維模型，并快速成型打印出骨折實物模型，可直觀地觀察橈骨遠(yuǎn)端骨折的形態(tài)、移位情況，并分辨骨折類型及損傷程度，以便于制定詳盡的個體化手術(shù)方案，設(shè)計骨折復(fù)位方式及復(fù)位順序，并進行術(shù)前模擬復(fù)位，對術(shù)中可能遇到的困難情況等作出預(yù)估，能夠縮短手術(shù)時間，改善預(yù)后［19-20］。相關(guān)研究表明，3D打印技術(shù)應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的術(shù)前規(guī)劃，可明顯提高治療效果滿意度，減輕手術(shù)損傷，緩解術(shù)后疼痛癥狀［21］。本研究顯示，術(shù)后聯(lián)合組、單一組骨折愈合RUSS評分均逐漸提高，但各時間點聯(lián)合組骨折愈合RUSS評分均顯著高于單一組，表明3D打印技術(shù)結(jié)合掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療方案更有助于骨折愈合，優(yōu)于傳統(tǒng)掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療方式，與羅偉淵等［22］研究結(jié)果相似。本研究聯(lián)合組、單一組腕關(guān)節(jié)功能Cooney評分均較術(shù)前提高，聯(lián)合組顯著高于單一組，表明3D打印技術(shù)結(jié)合掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定方式更有利于病人腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也進一步證實3D打印技術(shù)在掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用價值。

綜上所述，3D打印技術(shù)結(jié)合掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的總體效果較好，骨折復(fù)位良好，顯著緩解肢體腫脹，使病人腕關(guān)節(jié)功能得到更好恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用，但本研究存在樣本數(shù)量較少的不足，后期應(yīng)擴大樣本容量進一步探討3D打印技術(shù)在掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用價值。