羅換新

流行病學(xué)報道提示，跟骨骨折占全身骨折比例為2%～3%，以青壯年最為多見［1］；該類骨折多因高處墜落導(dǎo)致，超過80%屬于SandersⅡ、Ⅲ型骨折［2］；同時因足跟部承受壓力較大、周圍皮下軟組織覆蓋相對薄弱，導(dǎo)致跟骨骨折術(shù)后腫脹程度多較為嚴(yán)重，同時手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)源性創(chuàng)傷極易引起局部血供障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后切口及骨折愈合進程［3-4］。如何有效加快粉碎性跟骨骨折病人術(shù)后康復(fù)進程及提高功能康復(fù)效果已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題。近年來中醫(yī)藥療法開始被逐漸用于骨折術(shù)后輔助治療，并在提高骨折愈合效果、改善肢體活動功能及縮短康復(fù)時間方面顯現(xiàn)出良好效果［5-6］。該研究旨在探討促愈活血方輔助急診外側(cè)入路手術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果及作用機制，為中醫(yī)藥用于急診跟骨骨折治療積累更多證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取駐馬店市第一人民醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治跟骨骨折病人共134例，以抽簽法分為對照組和試驗組，每組各67例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組跟骨骨折病人一般資料比較

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)受傷史、臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查確診跟骨骨折［7］；②Sanders分型屬于Ⅱ、Ⅲ型［7］；③閉合性骨折；④年齡范圍為18～60歲；⑤該研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且病人或其近親屬知情同意。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并神經(jīng)損傷；②陳舊性或病理性骨折；③既往足部骨折手術(shù)史；④嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷或多發(fā)骨折；⑤重要臟器功能障礙；⑥精神系統(tǒng)疾?。虎哐合到y(tǒng)疾??；⑧免疫系統(tǒng)疾病。

1.2治療方法兩組病人均行急診外側(cè)入路手術(shù)治療，根據(jù)骨折病變情況行普通接骨鋼板、鎖定鋼板內(nèi)固定或植入同種異體骨方案治療；常規(guī)擺放仰臥患足內(nèi)旋位，充分暴露骨折區(qū)域，外側(cè)橫弧形切開足背和足底相交上約0.5～1.0 cm達跟骨骨膜，切口長度約8～10 cm；向上銳性剝離跟腓韌帶進而外側(cè)韌帶后切開關(guān)節(jié)囊，再向下銳性剝離皮瓣達跟骨結(jié)節(jié)。對塌陷關(guān)節(jié)面行撬拔復(fù)位并牽拉跟骨結(jié)節(jié)，將克氏針打入跟骨結(jié)節(jié)方向或植入同種異體骨，于跟骨外側(cè)置入普通接骨板或鎖定鋼板，修補跟腓韌帶及外側(cè)關(guān)節(jié)囊，最后縫合切口完成手術(shù)；對照組術(shù)后給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括：①抗生素靜脈滴注3 d；②甘露醇靜脈滴注，200毫升/次，2次/天，連用5 d；③入院后患處間斷冰敷直至骨折后24 h；試驗組則在此基礎(chǔ)上給予促愈活血方輔助治療，組分：生地黃20 g，赤芍15 g，梔子15 g，桃仁15 g，紅花15 g，荊芥10 g，川芎10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，延胡索10 g，丹參10 g及甘草8 g，均由該院中藥房煎制，1劑加10倍量水煎2次留汁200 mL，早晚分服，連用28 d。

1.3觀察指標(biāo)①連續(xù)用藥28 d結(jié)束觀察時評價足部功能，采用Maryland量表，包括6個指標(biāo)，分值范圍為0～100分，其中90～100分判定為優(yōu)，75～89分判定為良，50～74分判定為可，<50分判定為差［8］；②記錄外側(cè)皮膚皺褶試驗陽性出現(xiàn)時間和切口干燥愈合時間，計算平均值；其外側(cè)皮膚皺褶試驗陽性出現(xiàn)判定標(biāo)準(zhǔn)為足處于輕度背屈和外翻時，輕輕觸壓跟骨外側(cè)皮膚起皺［8］；③缺氧誘導(dǎo)因子α（HIFα）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）及骨形成蛋白-2（BMP-2）水平檢測采用免疫比濁法，試劑盒由上海奧康生物技術(shù)有限公司提供，抽取空腹外周靜脈血4～5 mL，分別于治療前和連續(xù)用藥28 d結(jié)束觀察來院復(fù)查時檢測；④記錄術(shù)后愈合延遲、表皮壞死及感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。其中計量資料比較采用t檢驗，以±s表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以例（%）表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后足部功能評分優(yōu)良率比較試驗組術(shù)后足部功能評分優(yōu)良率為92.54%，顯著高于對照組的77.61%（P<0.05），見表2。

表2 兩組跟骨骨折病人術(shù)后足部功能評分優(yōu)良率比較

2.2兩組術(shù)后外側(cè)皮膚皺褶試驗陽性出現(xiàn)時間和切口干燥愈合時間比較試驗組術(shù)后外側(cè)皮膚皺褶試驗陽性出現(xiàn)時間、切口干燥及愈合時間，均顯著短于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組跟骨骨折病人術(shù)后外側(cè)皮膚皺褶試驗陽性時間和切口干燥愈合時間比較/（d，±s）

表3 兩組跟骨骨折病人術(shù)后外側(cè)皮膚皺褶試驗陽性時間和切口干燥愈合時間比較/（d，±s）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)67 67外側(cè)皮膚皺褶試驗陽性出現(xiàn)時間4.68±0.97 3.20±0.62 10.52<0.001術(shù)后切口干燥時間5.45±1.39 3.81±1.04 7.72<0.001切口愈合時間15.23±4.58 12.97±3.54 3.20<0.001

2.3兩組治療前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比較試驗組治療后HIF-α水平顯著低于對照組、治療前（P<0.05）；試驗組治療后VEGF、TGF-β及BMP-2水平均顯著高于對照組、治療前（P<0.05）。見表4。

表4 兩組跟骨骨折病人治療前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比較/±s

表4 兩組跟骨骨折病人治療前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比較/±s

注：HIF-α為缺氧誘導(dǎo)因子α，VEGF為血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，TGF-β為轉(zhuǎn)化生長因子-β，BMP-2為骨形成蛋白-2。①與治療前比較，P<0.05。

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)67 67 HIF-α/（ng/L）治療前84.17±10.05 85.22±11.22 0.57 0.569治療后62.06±8.89①54.34±7.52①5.43<0.001 VEGF/（mol/L）治療前61.05±5.95 60.41±5.68 0.64 0.525治療后65.43±6.68①73.55±8.10①6.33<0.001 TGF-β/（mol/L）治療前125.95±21.94 123.87±19.90 0.57 0.566治療后169.89±29.69①217.23±38.41①7.98<0.001 BMP-2/（mol/L）治療前25.84±3.99 25.37±3.82 0.64 0.525治療后33.86±5.48①40.37±6.39①6.33<0.001

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組跟骨骨折病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

跟骨是足弓部位重要跗骨及內(nèi)外側(cè)縱弓后部支點之一，與跖骨頭共同支撐人體，并在維持人體正常姿勢方面具有關(guān)鍵作用［9］。跟骨屬于松質(zhì)骨，在外界高能量損傷或沖擊下較易發(fā)生粉碎性骨折，由此形成關(guān)節(jié)面裂隙或臺階骨折導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性顯著下降［10］。跟骨骨折是足部最為常見骨折類型之一，其病人人數(shù)約占足部骨折總數(shù)50%～65%，而超過70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［11］；有臨床報道證實，對于合并距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折病人因距下關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重、B?hler角縮小及橫徑加寬等影響，可致足部功能嚴(yán)重障礙甚至殘疾，遠期臨床預(yù)后欠佳［12］。

目前醫(yī)學(xué)界對于骨折愈合機制仍未完全闡明，相關(guān)實驗及臨床研究認(rèn)為［13］，HIF-1α在骨折病變進展及愈合進程中發(fā)揮著重要調(diào)節(jié)效應(yīng)；其作為低氧適應(yīng)調(diào)節(jié)因子，在人體內(nèi)通過結(jié)合缺氧反應(yīng)靶基因，誘導(dǎo)骨折區(qū)域形成低氧微環(huán)境，干擾正常能量代謝及新生血管形成，進而影響骨折愈合進程。同時細(xì)胞增殖分化相關(guān)細(xì)胞因子水平與骨折愈合時間相關(guān)性已獲得廣泛認(rèn)可，其中VEGF能夠刺激骨折部位骨痂及血管新生，TGF-β和BMP-2均能夠促進骨及軟骨細(xì)胞增殖分化，改善骨折部位血供［14-15］。

目前對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病人臨床首選外科手術(shù)治療，通過恢復(fù)跟骨高度結(jié)構(gòu)和提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以快速有效促進跟骨功能恢復(fù)［16］；但已有臨床研究顯示，單純手術(shù)治療后存在切口愈合慢、術(shù)后并發(fā)癥多等問題，同時20%以上病人足部功能恢復(fù)效果欠佳［17］。為進一步提高粉碎性跟骨骨折病人治療效果，國內(nèi)學(xué)者開始探索采用中醫(yī)藥手段進行輔助治療［18］。跟骨骨折在中醫(yī)典籍中并無明確命名，多將其歸于跌打損傷范疇，主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹及活動受限等［19］；而外力所致骨折因創(chuàng)傷、手術(shù)操作等影響，機體經(jīng)絡(luò)血脈損傷閉阻，氣血瘀滯日久則發(fā)為腫脹，惡血積聚難去，氣血凝結(jié)進一步影響康復(fù)進程［20］。故中醫(yī)治療跟骨骨折當(dāng)將祛瘀行氣，止痛活血放在首位。

該研究所用促愈活血方組分中，紅花通絡(luò)活血、桃仁破血散瘀，二者可為君藥；赤芍行氣止痛、生地黃滋陰散結(jié)、梔子解毒涼血，三者可為臣藥，而川芎活血化瘀，牛膝通經(jīng)散結(jié)，桔梗行氣寬胸、延胡索止痛行氣、丹參活血通絡(luò)、荊芥引藥及表，以上皆為佐使，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏散瘀結(jié)，行氣血之功效。中醫(yī)藥理學(xué)研究提示，桃仁提取物具有改善骨折區(qū)域血流灌注量、促進成骨細(xì)胞分化及上調(diào)BMP-2表達等多種作用［21］；生地黃梓醇成分能夠擴張血管、增強血管通透性，并可發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)［22］；而丹參酚酸在降低血液黏稠度，拮抗血小板聚集，促進炎性水腫消退及增加微循環(huán)血流灌注量方面效應(yīng)亦獲得證實［23］。

該研究結(jié)果中，試驗組術(shù)后足部功能評分優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）；試驗組術(shù)后外側(cè)皮膚皺褶試驗陽性出現(xiàn)時間和切口干燥愈合時間均顯著短于對照組（P<0.05）；同時試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），證實中西醫(yī)結(jié)合療法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在改善術(shù)后康復(fù)效果和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面具有優(yōu)勢；同時試驗組治療后中HIF-α水平顯著低于對照組、治療前（P<0.05）；試驗組治療后VEGF、TGF-β及BMP-2水平均顯著高于對照組、治療前（P<0.05），則說明SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病人在急診外側(cè)入路手術(shù)基礎(chǔ)上加用促愈活血方輔助治療可有效抑制HIF-α合成，上調(diào)VEGF、TGF-β及BMP-2表達，而這可能是該方案可獲得更佳療效重要機制所在。

綜上所述，促愈活血方輔助急診外側(cè)入路手術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折可有效改善術(shù)后足部功能，加快機體康復(fù)進程，并有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；而這一療效優(yōu)勢可能與該方案調(diào)節(jié)HIF-α、VEGF、TGF-α及BMP-2水平作用更佳有關(guān)。該研究亦存在一定局限：納入樣本量較少且屬于單中心研究，證據(jù)強度相對較低，同時缺乏長時間隨訪預(yù)后評估，故所得結(jié)論仍有待后續(xù)研究確證。