徐勤鴻，周立京，張毓萍，王林，楊剛?cè)A，寇思宇

老年人器官儲(chǔ)備功能減低，常常合并多種基礎(chǔ)疾病，且隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體免疫力逐漸降低，這類人群進(jìn)行腹部外科手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥特別是肺部感染的發(fā)生率居高不下一直是外科醫(yī)師處理比較棘手的問題［1-4］。如何通過術(shù)前有效的藥物使用改善病人術(shù)前肺功能，并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生顯得尤為重要。本研究通過對(duì)術(shù)前使用霧化吸入改善老年病人術(shù)前肺功能情況的分析，探索其對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后住院時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年1—12月入住西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院120例行腹部外科手術(shù)老年病人，男性71例，女性49例，年齡（65.1±3.9）歲。其中肝癌手術(shù)15例，膽囊及膽管探查手術(shù)20例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)10例，胰頭癌手術(shù)15例，膽管癌手術(shù)10例，十二指腸乳頭癌手術(shù)15例，胃癌手術(shù)20例，膽囊癌手術(shù)15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前肺功能狀態(tài)異常（包括輕度、中度、中-重度或重度肺通氣功能障礙）；（2）年齡≥60歲；（3）積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期使用過霧化吸入、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素；（2）術(shù)前已存在肺部感染；（3）存在嚴(yán)重心、肝、腎或其他臟器功能不全；（4）不能配合治療。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法

1.2.1分組 120例病人通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，每組60例，兩組年齡、性別等一般資料均P>0.05，具體見表1。入院后常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pre）及一秒率（FEV1/FVC）。試驗(yàn)組術(shù)前常規(guī)給予霧化吸入［布地奈德混懸液（阿斯利康公司，注冊(cè)證號(hào)H20140474）1.0毫克/次+硫酸特布他林霧化液（阿斯利康公司，注冊(cè)證號(hào)H20140108）5.0毫克/次+生理鹽水20毫升/次，每天3次］+常規(guī)呼吸功能鍛煉，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)呼吸功能鍛煉，3 d后再次評(píng)估肺功能改善情況；術(shù)后兩組均常規(guī)進(jìn)行霧化吸入，霧化方式同前，并記錄病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后霧化吸入天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)。

表1 兩組行腹部外科手術(shù)老年病人術(shù)前一般資料對(duì)比

1.2.2肺功能評(píng)估 兩組鍛煉3 d后重新進(jìn)行肺通氣功能檢查，肺功能情況分為輕度、中度、中-重度、重度肺通氣功能障礙4個(gè)梯度，如肺通氣功能檢查結(jié)果改善至少1個(gè)梯度均定義為肺功能有改善。

1.2.3肺部并發(fā)癥評(píng)估 影像學(xué)檢查結(jié)果提示肺部感染；出現(xiàn)明顯咳嗽、咳痰、發(fā)熱但并沒有影像學(xué)肺部感染證據(jù)亦歸入肺部并發(fā)癥。

1.2.4手術(shù)方式 均采用全身麻醉。手術(shù)方式采用右側(cè)肋緣下L形切口45例，經(jīng)腹直肌切口15例，上腹部正中切口50例，左側(cè)肋緣下L形切口10例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1試驗(yàn)組及對(duì)照組病人術(shù)前肺功能改善情況對(duì)比分析試驗(yàn)組肺功能改善率為80%（48/60）較對(duì)照組50%（30/60）更高（χ2=11.87，P=0.001）。兩組FVC、FEV1、FEV1%pre及FEV1/FVC均增高，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后病人FVC、FEV1%pre及FEV1/FVC改善更明顯（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前不同方法改善肺功能的腹部外科手術(shù)老年病人肺功能指標(biāo)比較/±s

表2 兩組術(shù)前不同方法改善肺功能的腹部外科手術(shù)老年病人肺功能指標(biāo)比較/±s

注：FVC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1%pre為第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1/FVC為一秒率。

組別對(duì)照組改善前改善后t值P值試驗(yàn)組改善前改善后t值P值組間t，P值改善前改善后例數(shù)60 60 FVC/L 2.96±0.32 3.88±0.45 4.71 0.001 3.01±0.29 4.58±0.72 6.65<0.001 0.23，0.822 3.23，0.007 FEV1/L 1.28±0.35 1.72±0.39 3.76 0.003 1.26±0.33 2.01±0.51 4.49 0.001 0.18，0.861 1.73，0.109 FEV1%pre/%55.12±5.64 61.08±6.35 2.628 0.022 54.63±5.58 68.43±6.73 6.43<0.001 0.24，0.815 3.13，0.009 FEV1/FVC/%55.68±6.74 67.43±7.52 4.63 0.001 54.85±6.68 73.49±8.24 7.29<0.001 0.36，0.723 2.19，0.049

2.2試驗(yàn)組及對(duì)照組病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比分析試驗(yàn)組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（5/60），包括肺不張合并胸腔積液1例，影像學(xué)診斷肺部感染3例，合并有呼吸道癥狀1例；對(duì)照組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%（14/60），包括肺不張2例，影像學(xué)肺部感染5例，呼吸衰竭2例，呼吸道癥狀5例。試驗(yàn)組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=5.06，P=0.024）。

2.3試驗(yàn)組及對(duì)照組病人術(shù)后霧化吸入治療時(shí)間對(duì)比分析試驗(yàn)組及對(duì)照組病人術(shù)后霧化吸入天數(shù)分別為（4.3±1.1）d，（6.2±1.5）d。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.19，P<0.001）。

2.4試驗(yàn)組及對(duì)照組病人術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比分析試驗(yàn)組病人術(shù)后住院天數(shù)為（8.1±3.4）d，明顯低于對(duì)照組病人術(shù)后住院天數(shù)為（10.4±3.4）d（t=3.77，P<0.001）。

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人各器官儲(chǔ)備功能減低，同時(shí)又合并多種基礎(chǔ)疾病，且機(jī)體免疫力逐漸下降，嚴(yán)重影響著老年人圍手術(shù)期處理［5-7］。盡管目前外科技術(shù)及麻醉水平有很大的提高，肺部并發(fā)癥仍是老年腹部手術(shù)病人除術(shù)區(qū)并發(fā)癥外影響老年人術(shù)后恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致病人死亡的重要因素。研究報(bào)道，老年人進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)后肺部感染發(fā)生率可達(dá)到20%左右，如何有效控制術(shù)后老年人肺部并發(fā)癥發(fā)生成為外科醫(yī)生比較棘手的問題［1，8］。一般來說，影響術(shù)后病人肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素包括病人因素和手術(shù)因素兩方面內(nèi)容，病人因素包括高齡、肥胖、吸煙、存在基礎(chǔ)肺部疾患、長(zhǎng)期臥床、術(shù)前肺功能狀態(tài)等，而手術(shù)方面主要包括手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、麻醉選擇方式等［9-10］。對(duì)于老年人來說，其肺部生理功能減退，呼吸肌功能減弱，膈肌運(yùn)動(dòng)能力下降，肺泡順應(yīng)性減低，且常合并有肺部基礎(chǔ)疾病，而腹部手術(shù)往往采用縱向切口，更加靠近膈肌，影響膈肌運(yùn)動(dòng)，再加上術(shù)后疼痛刺激及腹帶束縛等因素，導(dǎo)致不能進(jìn)行有效的咳嗽及咳痰，進(jìn)而使得老年人腹部手術(shù)后更容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。如何改善病人術(shù)前病人肺功能狀態(tài)，減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)可能會(huì)對(duì)老年病人腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥產(chǎn)生積極影響［11］。

既往的研究表明，術(shù)前霧化吸入能明顯改善胸部手術(shù)病人的肺功能，多種藥物聯(lián)合使用效果優(yōu)于單一用藥，且可使得術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降［12-13］。而本研究中吸入用布地奈德混懸液，作為一種吸入性類固醇激素，可減少氣管及支氣管滲出，減輕氣道局部炎癥反應(yīng)，減少氣道高反應(yīng)性，緩解氣道痙攣，在多種外科手術(shù)病人霧化吸入中應(yīng)用廣泛。而硫酸特布他林霧化液，作為一種β2-受體興奮劑，有擴(kuò)張支氣管作用，而兩種藥物連用可達(dá)到協(xié)同左右，迅速改善病人術(shù)前肺功能狀態(tài)。前期研究表明，吸入性布地奈德+特布他林霧化吸入，可明顯改善病人術(shù)前氣道高反應(yīng)及減少術(shù)后病人肺部并發(fā)癥發(fā)生［14-15］。而本研究通過對(duì)部分老年人腹部手術(shù)前3 d霧化吸入布地奈德+特布他林，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，霧化吸入組病人術(shù)前肺功能狀態(tài)明顯改善，且術(shù)前使用霧化吸入老年病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較低、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，均優(yōu)于術(shù)前未行霧化吸入病人，而且霧化吸入組病人術(shù)后停止霧化吸入時(shí)間也比較早，總體使用霧化吸入時(shí)間未明顯延長(zhǎng)，不增加病人總體費(fèi)用。

一般來說，術(shù)后霧化吸入對(duì)腹部手術(shù)病人減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生有積極作用，但在臨床上常常是病人出現(xiàn)臨床癥狀后才使用霧化治療，這使得其存在一定滯后性。而術(shù)前霧化吸入是否具有改善病人術(shù)前肺功能狀態(tài)及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的功能并未得到重視，特別對(duì)于老年人來說此類的研究相對(duì)較少［16-19］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前霧化吸入不僅能改善老年病人術(shù)前肺功能狀態(tài)，而且能夠減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，可能的原因是術(shù)前霧化吸入的藥物能夠擴(kuò)張支氣管、減少支氣管痙攣、減少氣道高反應(yīng)性，改善病人術(shù)前肺功能狀態(tài)，從而使得病人更容易應(yīng)對(duì)麻醉及手術(shù)應(yīng)激所造成的氣道打擊。本研究未將病人疾病類型及手術(shù)方式納入統(tǒng)計(jì)分析，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響，但將手術(shù)時(shí)長(zhǎng)納入研究?jī)?nèi)，一定程度上彌補(bǔ)了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不足。

綜上所述，老年腹部手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生系多方面因素造成，通過術(shù)前使用霧化吸入布地奈德、特布他林能夠明顯改善病人術(shù)前肺功能狀態(tài)，增加手術(shù)病人耐受性，改善病人預(yù)后，而且能夠減少老年腹部手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，從而減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)臨床工作有一定指導(dǎo)意義。