張蕾 閆智慧 王亞坤 李清濤 李芹 張曼

甲型流感病毒是常見的呼吸道病毒，兒童是其易感人群。塑型性支氣管炎是指內(nèi)生性異物局部或廣泛性堵塞支氣管，導(dǎo)致肺部分或全部通氣功能障礙的一種疾病。當(dāng)甲型流感繼發(fā)塑型性支氣管炎時，病情易迅速惡化，患兒可出現(xiàn)呼吸困難、縱隔氣腫、呼吸衰竭，甚至死亡。本文總結(jié)并分析了4例甲型H1N1流感合并塑型性支氣管炎患兒的臨床資料，以期為臨床早期識別提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況 2018年12月至2019年3月河北省兒童醫(yī)院呼吸科收治危重癥甲型H1N1流感合并塑型性支氣管炎患兒4例，符合《流行性感冒診療方案（2018年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。患兒均為男性；年齡分別為4歲2個月、5歲7個月、8歲和10歲；均無先天性基礎(chǔ)疾?。话l(fā)病前均未接種過流感疫苗；有哮喘病史1例；臨床表現(xiàn)均有高熱、咳嗽喘息、呼吸急促、三凹征陽性、口周發(fā)紺、肺部有喘鳴音及濕啰音等；血氣分析均提示Ⅱ型呼吸衰竭。1.2 實驗室檢測結(jié)果 病原學(xué)檢測結(jié)果顯示，單純甲型H1N1流感病毒感染1例，甲型H1N1流感病毒合并流感嗜血桿菌感染1例，甲型H1N1流感病毒合并支原體感染2例。血常規(guī)、CRP及降鈣素原檢測結(jié)果顯示，3例患兒WBC均有不同程度升高，1例出現(xiàn)降低；4例患兒CRP水平均明顯升高；2例患兒降鈣素原水平明顯升高，見表1?？偭馨图?xì)胞免疫分析結(jié)果顯示，3例患兒CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+均明顯降低，見表2。

表1 4例患兒血常規(guī)、CRP及降鈣素原檢測結(jié)果

表2 4例患兒總淋巴細(xì)胞免疫分析結(jié)果

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部CT檢查提示4例患兒均存在肺不張或肺實變，伴有少量胸腔積液。1例患兒CT檢查誤診為支氣管異物。3例患兒合并縱隔氣腫，其中2例合并支原體感染者分別出現(xiàn)氣漏綜合征（圖1）、急性呼吸窘迫綜合征。

圖1 甲型H1N1流感合并塑型性支氣管炎患兒出現(xiàn)氣漏綜合征的X線表現(xiàn)

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 4例患兒早期均予以持續(xù)正壓通氣輔助呼吸以及口服奧司他韋抗病毒治療、甲潑尼龍琥珀酸鈉抑制免疫反應(yīng)。4例患兒均行纖維支氣管鏡檢查和治療，氣管鏡下均可見大量黏液栓堵塞氣道。其中2例未合并支原體感染的患兒，經(jīng)灌洗吸出支氣管塑型物后呼吸困難很快得到緩解，塑型物送病理診斷為（支氣管內(nèi)）炎性壞死組織；2例合并支原體感染的患兒黏液栓不易清除，病情持續(xù)加重，出現(xiàn)氣漏綜合征、急性呼吸窘迫綜合征，予以帕拉米韋抗病毒治療、免疫治療以及氣管插管、呼吸機支持治療，但最終療效不佳，因出現(xiàn)多臟器功能衰竭而家屬放棄治療。

2 討論

《流行性感冒診療方案（2018年版）》提出，甲型流感危重癥的高危因素包括年齡＜5歲的兒童及伴基礎(chǔ)疾病的患兒[1]。而本組危重癥患兒年齡均偏大，除1例為4歲2個月，其余3例均＞5歲。此外，本組除1例患兒既往有哮喘病史，其余3例既往均體健。這提示甲型H1N1流感危重癥病例亦可見于體健的年長兒。相關(guān)研究報道危重癥甲型H1N1流感患兒血淋巴細(xì)胞百分比明顯降低，且淋巴細(xì)胞百分比持續(xù)＜20%預(yù)示病情危重[2-3]。本組患兒血常規(guī)檢測結(jié)果顯示3例患兒WBC升高（中性粒細(xì)胞百分比升高為主），1例WBC降低（淋巴細(xì)胞百分比降低為主），與劉秀紅等[3]研究結(jié)果一致。姜舒亞等[4]通過對138例甲型流感（非重癥）患兒進(jìn)行血常規(guī)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其單核細(xì)胞百分比明顯高于普通流感患兒和健康兒童，但本組4例危重癥患兒均未出現(xiàn)單核細(xì)胞百分比明顯升高。因此，筆者認(rèn)為中性粒細(xì)胞百分比升高、淋巴細(xì)胞百分比降低及單核細(xì)胞百分比不升高的甲型流感患兒更可能為重癥病例，這與淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞在體內(nèi)重新分布有關(guān)，即淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞大量分布在感染的肺部病灶，導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞減少。另外，總淋巴細(xì)胞免疫分析結(jié)果提示，3例患兒CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+均明顯降低；這說明甲型H1N1流感病毒感染可引起細(xì)胞免疫功能紊亂，導(dǎo)致免疫功能下降。

塑型性支氣管炎的臨床表現(xiàn)包括高熱、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、難以改善的低氧血癥，一般經(jīng)支氣管鏡取出塑型物后，呼吸困難及低氧血癥可迅速緩解[5]。目前認(rèn)為其發(fā)病機制主要有以下兩個方面：（1）在致病因子作用下，纖維蛋白、黏蛋白及血漿滲出物積滯于管腔內(nèi)，在組織凝血酶、黏液腺酶作用下凝固成不溶性偽膜并附著于支氣管壁，呈支氣管樹狀。（2）致病因子使氣管、支氣管黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生變性壞死，杯狀細(xì)胞增多，黏液分泌活動旺盛，參與管型形成[6]。流感病毒和支原體是引起Ⅰ型（炎癥細(xì)胞型）塑型性支氣管炎常見的病原體[7]，且兒童流感病毒感染患者的病情更重[8-9]。本組4例患兒纖維支氣管鏡檢查均可見大量黏液栓堵塞氣道。其中未合并支原體感染的2例患兒在發(fā)病第2天即行纖維支氣管鏡檢查，經(jīng)灌洗吸出支氣管塑型物后，呼吸困難很快得到緩解；而合并支原體感染的患兒因黏液栓不易取出，治療效果不佳。筆者認(rèn)為導(dǎo)致不同轉(zhuǎn)歸的原因主要有以下兩點：（1）纖維支氣管鏡檢查的時機不同；（2）甲型流感病毒合并支原體感染導(dǎo)致氣道黏膜受損嚴(yán)重、纖毛運動功能障礙，黏液栓更難清除。因此，對于危重癥甲型H1N1流感患兒，當(dāng)出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸困難時，在予以常規(guī)抗病毒治療和呼吸支持治療的同時，應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡檢查。

綜上所述，甲型H1N1流感出現(xiàn)危重癥表現(xiàn)時，如進(jìn)行性呼吸困難、合并支原體感染等，應(yīng)考慮塑型性支氣管炎的可能，而纖維支氣管鏡下清除支氣管塑型物是治療的關(guān)鍵。