張汪平 孫建光 呂偉光 孫勤豐

對于痔瘡形成的原因，曾有各種學(xué)派爭論，目前臨床上普遍認(rèn)同的是1975年Thomson提出的“肛墊下移學(xué)說”[1]。對于輕癥的痔，通常采取保守治療；對于較為嚴(yán)重者，可采取手術(shù)治療。環(huán)狀混合痔是指具有內(nèi)、外痔特征，由齒狀線上下同一方位的直腸靜脈叢（痔上靜脈叢）和肛門靜脈叢（痔下靜脈叢）擴張、屈曲、相互吻合、括約肌間溝消失，上下形成一整體且呈環(huán)狀或半環(huán)狀[2]。由于環(huán)狀混合痔手術(shù)處理難度大、患者創(chuàng)面愈合困難且術(shù)后并發(fā)癥多等，因此一直是肛腸外科的難治性疾病之一[3]。對于環(huán)狀混合痔，傳統(tǒng)手術(shù)方式是外剝內(nèi)扎術(shù)，但存在術(shù)后肛門疼痛明顯、肛周水腫嚴(yán)重、肛周狹窄率高等缺點；目前臨床上采用較多的是環(huán)狀混合痔分段齒形結(jié)扎術(shù)，能有效改善上述不足。本研究對環(huán)狀混合痔分段齒形結(jié)扎術(shù)的臨床療效作進一步觀察，并與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取海鹽縣人民醫(yī)院2018年1月至2019年11月收治的環(huán)狀混合痔患者200例，排除合并重要臟器疾病、其他肛腸科疾病的患者。其中采取分段齒形結(jié)扎術(shù)治療100例（觀察組），傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療100例（對照組）。觀察組男80例，女20例；年齡30～60（38.0±1.5）歲。對照組男 72 例，女 28 例；年齡33～58（39.5±2.5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：（2019年度）倫審新 第（34）號]，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前備皮、清腸，禁飲食。采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，體位取折刀位，常規(guī)消毒、鋪巾，碘伏消毒肛周皮膚、肛管及直腸下段。（1）觀察組采取混合痔分段齒形結(jié)扎術(shù)。根據(jù)痔核形態(tài)設(shè)計痔核分段、各段痔組織切口位置以及保留肛管皮橋、黏膜橋的部位和數(shù)量，肛管皮橋與黏膜橋部位盡可能保留在痔核自然凹陷處并呈均勻分布。操作時先用肛門鏡探查，在內(nèi)痔根部3、7、11點位置用手指觸摸痔動脈，用2-0可吸收線縫扎痔動脈；將環(huán)狀混合痔分成4～5段，用組織鉗提起痔核中央基底部，用手術(shù)刀在痔核邊緣作V字形切口；分離切口，使用電刀在皮膚與肌層之間潛行剝離皮下曲張靜脈叢，銳性加鈍性分離至齒狀線上約0.5 cm處；用彎鉗縱夾內(nèi)痔基底部，7號絲線縫扎基底部，再用7號結(jié)扎線作結(jié)扎，切除部分痔組織，保留殘端約0.5 cm，觀察無出血后回納原位，修剪創(chuàng)面皮緣，保證引流通暢并充分止血。適當(dāng)剝離皮下靜脈叢，同法結(jié)扎各個痔核，結(jié)扎位置不在一個層面，使痔核下端分離及結(jié)扎頂點的連線均呈曲線，以保證內(nèi)痔脫落后的創(chuàng)面呈齒形，保留適當(dāng)?shù)钠蚣梆つ?，結(jié)扎時保證各個痔核間保留0.5 cm以上的皮橋和0.2 cm以上的黏膜橋。修整創(chuàng)緣，切口處適當(dāng)向肛外延長剪開，并保持引流通暢。術(shù)后第1、7天肛周外觀，見圖1（插頁）。（2）對照組采取傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。常規(guī)擴肛后用組織鉗提起外痔皮膚，沿基底部作V字形切口達(dá)皮膚黏膜交界處；在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團和增生的結(jié)締組織至齒狀線下方0.3 cm處，用組織鉗夾痔核基底部，用3-0可吸收線縫扎并將部分痔組織切除；將結(jié)扎的內(nèi)痔回納肛內(nèi)。同法處理其余痔核。（3）兩組患者術(shù)后均常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染48 h，高錳酸鉀坐浴2次/d；術(shù)后第2天開始換藥1次/d，肛周中藥熏蒸2次/d。

圖1 術(shù)后第1、7天肛周外觀（a：術(shù)后第1天；b：術(shù)后第7天）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者創(chuàng)面愈合時間以及肛門疼痛、肛門狹窄發(fā)生率等。（1）創(chuàng)面愈合定義為肉芽填充，上皮組織爬行并覆蓋創(chuàng)面。（2）肛門疼痛定義為術(shù)后3 d視覺模擬量表評分≥4分者。（3）肛門狹窄定義為示指不能通過肛管，小指能或不能順利通過肛管，需采取擴肛或外科手術(shù)治療者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合較好，均未見紅腫、滲血、肛門失禁、感染等并發(fā)癥發(fā)生。與對照組比較，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，肛門疼痛、肛門狹窄發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

環(huán)狀混合痔是臨床上的常見病、多發(fā)病，但手術(shù)處理難度較大，患者術(shù)后并發(fā)癥也較多。目前臨床上有多種手術(shù)方式治療環(huán)狀混合痔，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況不盡相同[4]。其中傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的V字形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到內(nèi)痔頂端，在痔塊根部縫合結(jié)扎，在距結(jié)扎線0.3 cm處切除痔塊[5]。但該術(shù)式存在齒狀線及部分肛墊組織破壞、肛管內(nèi)上皮組織缺損、肛管支架結(jié)構(gòu)損失較大、手術(shù)創(chuàng)面大等缺點，術(shù)后易發(fā)生肛門疼痛、皮贅殘留、肛周腫脹、肛門狹窄等并發(fā)癥，進而影響預(yù)后。而分段齒形結(jié)扎術(shù)能合理地保留皮橋、黏膜橋的部位及數(shù)量，保護肛墊組織及肛門功能[6]，有效保留齒狀線組織，保護肛門神經(jīng)感覺功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后肛門疼痛。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)比較，環(huán)狀混合痔患者行分段齒形結(jié)扎術(shù)后創(chuàng)面愈合時間明顯縮短,術(shù)后肛門疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，提示分段齒形結(jié)扎術(shù)具有一定的優(yōu)勢。分段齒形結(jié)扎術(shù)后修整創(chuàng)緣，在切口處適當(dāng)向肛外延長剪開，并保持引流通暢，能減輕術(shù)后肛周組織水腫情況，進而減輕肛門疼痛，加快手術(shù)創(chuàng)面愈合。該術(shù)式還突出了其齒形原理，優(yōu)勢在于外痔分離及內(nèi)痔結(jié)扎的頂點連線均呈齒形連線，使創(chuàng)面瘢痕攣縮不在同一水平面上[7]，因此術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，分段齒形結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔安全、有效，具有患者創(chuàng)面愈合快、疼痛輕且并發(fā)癥少等優(yōu)點，可在基層醫(yī)院進一步推廣應(yīng)用。