孫先軍 李顯明 吳星光 盛歐陽

妊娠合并輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛發(fā)作是孕期女性常見外科急腹癥之一。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并腎絞痛的發(fā)病率為0.04%～0.50%[1]。臨床上，妊娠合并腎絞痛主要原因是輸尿管結(jié)石嵌頓，而妊娠期結(jié)石的發(fā)生與環(huán)境因素、遺傳因素、妊娠年齡、飲食等有關(guān)[2]。研究表明，腎絞痛發(fā)作不僅嚴(yán)重影響孕婦的生活質(zhì)量，也可能誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)[3]，嚴(yán)重者可發(fā)生腎膿腫，導(dǎo)致感染性休克，危及母嬰生命安全。目前，臨床上對(duì)于保守治療后不能排石的妊娠期輸尿管結(jié)石患者，采取安全、有效的外科手術(shù)治療是很有必要的。目前臨床上在行妊娠期輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后常規(guī)留置D-J管，但長期留置D-J管可增加泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，易引起反復(fù)血尿、腰腹部疼痛等。因此，本研究對(duì)妊娠期輸尿管下段小結(jié)石患者輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)后不留置D-J管的療效及安全性進(jìn)行觀察，并與常規(guī)留置D-J管患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取嘉興市婦幼保健院2019年1月至2020年12月行保守治療無效后實(shí)施輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)的妊娠期輸尿管下段小結(jié)石患者44例，術(shù)前泌尿系B超檢查明確均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑均＜6 mm?；颊吣挲g 19～38（28.4±3.2）歲；孕周（23.6±6.5）周；結(jié)石直徑（0.46±0.15）cm；結(jié)石位置在右側(cè)28例，左側(cè)16例。其中術(shù)后不留置D-J管20例（觀察組），常規(guī)留置 D-J管 24例（對(duì)照組）；兩組患者年齡、孕周、結(jié)石直徑及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。排除合并腎功能不全、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、急性泌尿系感染、輸尿管畸形或狹窄、先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：2021（醫(yī)倫）-108]，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前予以抗炎、解痙、保胎治療。采取腰硬聯(lián)合麻醉，取患者膀胱截石位，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將Wolf F6.5細(xì)輸尿管硬鏡置入結(jié)石側(cè)輸尿管內(nèi)，調(diào)整鈥激光功率至24 W（能量1.2 J，頻率20 Hz），粉碎結(jié)石直徑至1～2 mm后，用取石籃取出。觀察組患者結(jié)石取凈后不留置D-J管，對(duì)照組患者結(jié)石取凈后常規(guī)留置D-J管；所有患者均留置導(dǎo)尿管24 h后拔除，其中對(duì)照組于術(shù)后4周拔除D-J管。兩組患者術(shù)后予以抗菌藥物48 h，以預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 9統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

44例患者均一期手術(shù)碎石成功，術(shù)中均未發(fā)生輸尿管穿孔、大出血等并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月隨訪均未發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)、輸尿管狹窄。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，住院費(fèi)用及術(shù)后尿路感染發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后腎絞痛、宮縮發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

輸尿管下段小結(jié)石是指直徑＜6 mm的結(jié)石[4]，主要為繼發(fā)性結(jié)石，多來源于腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石[5]。妊娠期輸尿管結(jié)石形成的原因主要有以下4個(gè)方面：（1）妊娠中晚期增大的子宮壓迫引起輸尿管擴(kuò)張、腎積水，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石形成；（2）妊娠期雌激素及孕激素水平改變，使得輸尿管蠕動(dòng)減慢，尿液引流不暢，故易導(dǎo)致結(jié)石形成；（3）妊娠期鈣劑補(bǔ)充不規(guī)范也可能是妊娠期結(jié)石高發(fā)的原因之一；（4）其他原因還包括高尿酸、高尿鈣、泌尿系感染等[6]。目前臨床上常用的方法主要有保守治療、單純輸尿管支架置入術(shù)、輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)等[7-11]。唐金琦等[12]對(duì)妊娠期輸尿管下段小結(jié)石患者采取保守治療，結(jié)果顯示排石率可達(dá)80%以上。單純輸尿管支架置入術(shù)的手術(shù)指征是輸尿管狹窄、單純腎積水、輸尿管瘺[13]，也可用于妊娠期腎絞痛的治療，但具有一定的局限性。對(duì)于診斷明確的妊娠期輸尿管結(jié)石患者，單純行輸尿管支架置入術(shù)能有效緩解腎絞痛、改善腎積水，但不能完全保證結(jié)石排出。部分患者行單純輸尿管支架置入術(shù)時(shí)，可能因結(jié)石梗阻而導(dǎo)致支架不能完全置入腎盂內(nèi)，后期有支架脫落、腎積水癥狀得不到改善的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采取直接行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)是因?yàn)樗谢颊呙鞔_有輸尿管結(jié)石，且保守治療排石失敗。隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)在妊娠期輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用不斷成熟，尤其是F6.5細(xì)輸尿管鏡對(duì)輸尿管損傷較小[14-15]。因此，對(duì)于保守治療失敗的妊娠期輸尿管下段小結(jié)石（直徑＜6 mm）患者，可選擇輸尿管鏡下鈥激光碎石取石治療，但術(shù)后是否常規(guī)留置D-J管有待進(jìn)一步探討，對(duì)此本研究作了觀察與分析。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，原因可能有兩點(diǎn)：（1）D-J管異物刺激會(huì)影響患者輸尿管黏膜的修復(fù)；（2）D-J管的機(jī)械運(yùn)動(dòng)造成患者術(shù)后反復(fù)血尿。與對(duì)照組比較，觀察組患者住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低。筆者分析對(duì)照組患者住院時(shí)間延長的原因主要有兩點(diǎn)：（1）術(shù)后反復(fù)肉眼血尿?qū)е禄颊咭蚩謶侄辉赋鲈?；?）留置D-J管增加患者術(shù)后泌尿系不適癥狀，如腰酸、腰痛、腎絞痛、尿痛、膀胱異物感等。而觀察組住院費(fèi)用降低主要與其住院時(shí)間縮短、未留置D-J管有關(guān)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后尿路感染發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。有學(xué)者認(rèn)為，D-J管異物刺激是引起輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)后泌尿系感染發(fā)生的主要原因[16]，同時(shí)術(shù)后反復(fù)血尿也可為細(xì)菌繁殖提供有利環(huán)境。兩組患者術(shù)后腎絞痛、宮縮發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月隨訪均未發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)、輸尿管狹窄。

綜上所述，妊娠期輸尿管下段小結(jié)石（結(jié)石直徑＜6 mm）患者輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)后不留置D-J管是安全可行的，可有效避免因留置D-J管引起的尿路感染，同時(shí)能縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。然而，對(duì)于合并輸尿管狹窄、腎盂腎炎、輸尿管穿孔等情況的患者，建議常規(guī)留置D-J管，以免增加二次手術(shù)置管的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于輸尿管上段結(jié)石及下段結(jié)石直徑＞10 mm的患者，考慮其碎石時(shí)間較長、輸尿管黏膜損傷較重且術(shù)后發(fā)生腎絞痛、排石困難的風(fēng)險(xiǎn)較高，也建議常規(guī)留置D-J管。