胡洋 樓葉琳 張恒 姜佳偉 吳海嘯 徐旻

女性壓力性尿失禁（female stress urinary incontinence,FSUI）是指當腹壓突然增加（如咳嗽、大笑、噴嚏等）時尿液不自主地從尿道口漏出的一種女性盆底功能障礙性疾病[1]。妊娠、分娩與FSUI發(fā)病風險增加顯著相關(guān)，且隨著分娩次數(shù)及年齡的增加，F(xiàn)SUI發(fā)病率明顯升高[2]。因此，產(chǎn)后早期診斷與治療FSUI十分重要。盆底肌電生理檢查具有方便、可量化等優(yōu)點，在產(chǎn)后FSUI盆底評估與針對性康復(fù)治療中的作用明顯，但是該檢查方法僅能反映檢測時所募集的肌纖維數(shù)量，并不能直接反映盆底肌力變化，且結(jié)果不穩(wěn)定、容量易受干擾。而盆底超聲可以實時動態(tài)觀察解剖結(jié)構(gòu)和功能變化。因此，本研究對盆底超聲與盆底肌電生理參數(shù)評估產(chǎn)后FSUI的相關(guān)性作一分析，以期為臨床FSUI的診斷提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2020年3月在浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院就診的110例產(chǎn)婦為研究對象，年齡 20～40（30.65±4.71）歲。依據(jù)國際尿控協(xié)會的診斷標準[3]，產(chǎn)后發(fā)生FSUI 55例，未發(fā)生FSUI 55例。FSUI組與非FSUI組患者在年齡、BMI、妊娠最高體重、分娩次數(shù)、順產(chǎn)次數(shù)、新生兒出生體重等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；在懷孕次數(shù)、分娩方式等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。納入標準：（1）單胎分娩；（2）產(chǎn)后 12 周均完善盆底超聲和盆底肌電生理檢查。排除標準：（1）既往有尿道手術(shù)史；（2）既往有盆腔外傷、盆腔手術(shù)史；（3）患有腰椎間盤疾病、坐骨神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）患有糖尿病、腎臟疾病、泌尿系感染等疾?。唬?）合并陰道活動性出血；（6）合并腫瘤；（7）智力低下或有聽力障礙而不能配合檢查者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 盆底肌電生理檢查 產(chǎn)后12周所有產(chǎn)婦完善盆底肌電生理檢查。使用深圳市科瑞康公司AM1000B型盆底肌電生物反饋儀的Glazer評估程序，運用肌電圖描記法描記受檢者5個階段的盆底肌電活動信號，量化其盆底表面不同肌纖維的肌電壓值。（1）前基線平靜期評估階段：受檢者在陰道肌肉收縮前放松60 s，記錄前基線平靜期平均值，＞4 μV提示前基線高張；（2）盆底快肌評估階段：根據(jù)反饋儀發(fā)出的指令，受試者快速縮緊陰道肌肉后快速放松，間隔10 s測量1次，共測量5次，取平均值為快肌收縮平均值（Ⅱ類肌纖維收縮期平均值），＜45 μV 提示盆底快肌肌力不足；（3）盆底混合肌評估階段：受檢者快速縮緊陰道肌肉并保持10 s后放松，間隔10 s測量1次，共測量5次，取平均值為混合肌收縮平均值（Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值），＜40 μV提示盆底混合肌肌力不足；（4）盆底慢肌評估階段：受檢者持續(xù)縮緊陰道肌肉60 s后放松，間隔10 s測量1次，共測量5次，取平均值為盆底慢肌收縮平均值（Ⅰ類肌纖維收縮期平均值），＜35 μV提示盆底慢肌肌力不足；（5）后基線平靜期評估階段：受檢者在陰道肌肉收縮后放松60 s，記錄后基線平靜期平均值，＞4 μV提示后基線高張。上述5個階段的觀察指標變異性＞0.2提示指標異常，重復(fù)性不好。

表1 FSUI組與非FSUI組患者臨床資料比較

1.2.2 盆底超聲檢查 產(chǎn)后12周所有產(chǎn)婦完善盆底超聲檢查。使用美國GE公司Voluson E10超聲診斷儀及RIC5-9-D經(jīng)腔內(nèi)超聲容積探頭（探頭頻率5～9 MHz，掃查角度180°）。囑受檢者檢查日排空大便，檢查前20 min排空尿液，檢查時適度充盈膀胱尿量約50 ml，取膀胱截石位。將探頭緊貼患者會陰部，顯示盆底正中矢狀切面，清晰可見恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、肛管及肛直腸角，采集患者靜息、最大Valsalva動作時的超聲圖像。采用4D View軟件進行后處理分析，觀察靜息及最大Valsalva動作時有無膀胱后壁膨出及膀胱頸口漏斗化形成，測量膀胱壁厚度、膀胱頸位置、膀胱尿道后角度、尿道傾斜角度、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動度等盆底超聲參數(shù)，見圖1。以上指標均測量3次，取平均值。

圖1 盆底超聲靜息及最大Valsalva動作時的測量矢狀圖

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用兩獨立樣本 t檢驗；不符合正態(tài)分布的以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)的相關(guān)性采用典型相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底肌電生理參數(shù)比較 與非FSUI組比較，F(xiàn)SUI組Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期分級、Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅰ&Ⅰ類肌纖維收縮期分級等均更低，Ⅱ類肌纖維收縮期時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者前基線平靜期平均值、前基線平靜期變異性、前基線平靜期分級、Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期變異性、Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅰ類肌纖維收縮期變異性、Ⅰ類肌纖維收縮期分級、后基線平靜期平均值、后基線平靜期變異性、后基線平靜期分級等盆底肌電生理參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者盆底肌電生理參數(shù)比較

2.2 兩組患者盆底超聲參數(shù)比較 與非FSUI組比較，F(xiàn)SUI組患者Valsalva時膀胱頸口漏斗化比例更高，Valsalva時膀胱尿道后角度及膀胱頸移動度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者膀胱壁厚度、靜息及Valsalva時膀胱頸位置、靜息及Valsalva時膀胱后壁膨出比例、靜息時膀胱尿道后角度、靜息及Valsalva時尿道傾斜角度、尿道旋轉(zhuǎn)角度等盆底超聲參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者盆底超聲參數(shù)比較

2.3 盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)的相關(guān)性分析 盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)經(jīng)典型相關(guān)分析，共得出9對典型變量，僅1對典型變量之間呈明顯的正相關(guān)（r=0.72，P＜0.05）。這對典型變量的相關(guān)性主要表現(xiàn)為Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期時間與膀胱頸移動度、Valsalva時膀胱頸位置均呈負相關(guān)（r=-0.17、-0.23、-0.19 和-0.27、-0.33、-0.34，均 P＜0.05）；而Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期時間與靜息時膀胱頸位置均呈正相關(guān)（r=0.17、0.21、0.25，均 P＜0.05）。

3 討論

正常女性排尿是由復(fù)雜的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)支配與控制的，主要依靠膀胱頸和整體尿道的正常功能，周圍韌帶、肌肉及筋膜組織等支持結(jié)構(gòu)，尿道黏膜和括約肌的正常閉合作用以及相關(guān)完整神經(jīng)支配功能，共同維持著尿道正常的關(guān)閉壓。當衰老、妊娠、分娩或肥胖等因素導(dǎo)致盆底組織的生物力學性能降低時，可引發(fā)FSUI[4]。其中妊娠、分娩是導(dǎo)致FSUI的最常見因素，尤其是陰道分娩、妊娠最高體重及新生兒體重較大者，產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)松弛，F(xiàn)SUI發(fā)生率明顯升高[5]。因此，產(chǎn)后早期診斷與治療FSUI十分重要。

盆底肌電生理檢查具有操作簡單、方便的優(yōu)點，在女性盆底功能障礙性疾病的評估中應(yīng)用越來越廣泛。盆底肌是由尿道括約肌、肛提肌復(fù)合體、肛門括約肌等肌肉組成，分為Ⅰ、Ⅱ兩大類肌纖維。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SUI組患者產(chǎn)后Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值較非FSUI組明顯下降，Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、收縮期分級及收縮期時間也均明顯降低。分析原因可能是Ⅱ&Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維肌力異常、Ⅱ類肌纖維收縮時間縮短等的出現(xiàn)早于Ⅰ類肌纖維肌力異常，提示盆底功能異常。尿道橫紋肌主要為Ⅰ類肌纖維，能持久收縮并保持尿道基本張力，其中尿道中段肌層最厚，對于排尿的控制至關(guān)重要；而尿道旁還有一些Ⅱ類肌纖維，當腹壓增高時會產(chǎn)生額外的阻力，由于Ⅱ&Ⅰ類肌纖維、Ⅰ類肌纖維肌力異常下降，導(dǎo)致無法對抗額外增加的腹壓，使得膀胱內(nèi)壓高于尿道內(nèi)壓，最終導(dǎo)致FSUI的發(fā)生。葛環(huán)等[6]研究表明，盆底表面肌電值的降低并不能獨立作為評判FSUI發(fā)生的指標。Ozdemlr等[7]研究發(fā)現(xiàn)，分娩1～3次的產(chǎn)婦最大肌電位明顯高于＞3次的產(chǎn)婦。吳玥等[8]研究表明，耐力測試階段肌電平均值、分娩次數(shù)及分娩方式均與FSUI的發(fā)生相關(guān)，與本研究結(jié)果相似。

由于盆底肌電生理檢查過程中需要使用陰道探頭，存在陰道炎發(fā)生的風險，同時它也存在不能完全反映盆底肌力變化、盆腔器官位置和功能情況等弊端。然而，超聲檢查因具有實時性強、無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點而在臨床廣泛應(yīng)用，其中經(jīng)會陰盆底超聲檢查在FSUI診斷中的應(yīng)用最為廣泛[9]。目前國內(nèi)外FSUI的盆底超聲檢查主要采取經(jīng)會陰方式，取患者截石位，膀胱適度充盈，以利于膀胱頸及近端尿道在靜息、Valsalva及縮肛狀態(tài)下的動態(tài)觀察。有學者認為，膀胱頸移動度＞10 mm、壓力期尿道膀胱后角度≥110°是診斷FSUI最有價值的客觀指標[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非FSUI組比較，F(xiàn)SUI組Valsalva時膀胱頸移動度更大，膀胱頸口漏斗化形成更多，提示FSUI患者產(chǎn)后膀胱頸和近端尿道在應(yīng)力情況下具有更高的移動性，壓力不能同時傳導(dǎo)。此外，F(xiàn)SUI組Valsalva時膀胱尿道后角度明顯大于FSUI組，提示肛提肌和尿道周圍支持韌帶對膀胱頸和近端尿道的支持功能不足。

筆者進一步作盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)的典型相關(guān)分析，結(jié)果顯示Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期時間與膀胱頸移動度、Valsalva時膀胱頸位置均呈負相關(guān)；而Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期時間與靜息時膀胱頸位置均呈正相關(guān)?？梢姡@兩種檢查方法能分別從形態(tài)學和功能學方面提示FSUI患者盆底支持結(jié)構(gòu)功能存在缺陷，且存在一定相關(guān)性。宋蕾等[11]研究發(fā)現(xiàn)縮肛期盆膈裂孔大小相對變化量與盆底表面肌電值呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)在評估產(chǎn)后FSUI中存在一定的相關(guān)性，建議在臨床上合理選用，為臨床篩查與診斷產(chǎn)后FSUI提供更客觀的影像學依據(jù)。