胡洋 樓葉琳 張恒 姜佳偉 吳海嘯 徐旻

女性壓力性尿失禁（female stress urinary incontinence,FSUI）是指當(dāng)腹壓突然增加（如咳嗽、大笑、噴嚏等）時(shí)尿液不自主地從尿道口漏出的一種女性盆底功能障礙性疾病[1]。妊娠、分娩與FSUI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，且隨著分娩次數(shù)及年齡的增加，F(xiàn)SUI發(fā)病率明顯升高[2]。因此，產(chǎn)后早期診斷與治療FSUI十分重要。盆底肌電生理檢查具有方便、可量化等優(yōu)點(diǎn)，在產(chǎn)后FSUI盆底評(píng)估與針對(duì)性康復(fù)治療中的作用明顯，但是該檢查方法僅能反映檢測(cè)時(shí)所募集的肌纖維數(shù)量，并不能直接反映盆底肌力變化，且結(jié)果不穩(wěn)定、容量易受干擾。而盆底超聲可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察解剖結(jié)構(gòu)和功能變化。因此，本研究對(duì)盆底超聲與盆底肌電生理參數(shù)評(píng)估產(chǎn)后FSUI的相關(guān)性作一分析，以期為臨床FSUI的診斷提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年6月至2020年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院就診的110例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡 20～40（30.65±4.71）歲。依據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，產(chǎn)后發(fā)生FSUI 55例，未發(fā)生FSUI 55例。FSUI組與非FSUI組患者在年齡、BMI、妊娠最高體重、分娩次數(shù)、順產(chǎn)次數(shù)、新生兒出生體重等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在懷孕次數(shù)、分娩方式等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎分娩；（2）產(chǎn)后 12 周均完善盆底超聲和盆底肌電生理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有尿道手術(shù)史；（2）既往有盆腔外傷、盆腔手術(shù)史；（3）患有腰椎間盤疾病、坐骨神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）患有糖尿病、腎臟疾病、泌尿系感染等疾病；（5）合并陰道活動(dòng)性出血；（6）合并腫瘤；（7）智力低下或有聽(tīng)力障礙而不能配合檢查者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 盆底肌電生理檢查 產(chǎn)后12周所有產(chǎn)婦完善盆底肌電生理檢查。使用深圳市科瑞康公司AM1000B型盆底肌電生物反饋儀的Glazer評(píng)估程序，運(yùn)用肌電圖描記法描記受檢者5個(gè)階段的盆底肌電活動(dòng)信號(hào)，量化其盆底表面不同肌纖維的肌電壓值。（1）前基線平靜期評(píng)估階段：受檢者在陰道肌肉收縮前放松60 s，記錄前基線平靜期平均值，＞4 μV提示前基線高張；（2）盆底快肌評(píng)估階段：根據(jù)反饋儀發(fā)出的指令，受試者快速縮緊陰道肌肉后快速放松，間隔10 s測(cè)量1次，共測(cè)量5次，取平均值為快肌收縮平均值（Ⅱ類肌纖維收縮期平均值），＜45 μV 提示盆底快肌肌力不足；（3）盆底混合肌評(píng)估階段：受檢者快速縮緊陰道肌肉并保持10 s后放松，間隔10 s測(cè)量1次，共測(cè)量5次，取平均值為混合肌收縮平均值（Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值），＜40 μV提示盆底混合肌肌力不足；（4）盆底慢肌評(píng)估階段：受檢者持續(xù)縮緊陰道肌肉60 s后放松，間隔10 s測(cè)量1次，共測(cè)量5次，取平均值為盆底慢肌收縮平均值（Ⅰ類肌纖維收縮期平均值），＜35 μV提示盆底慢肌肌力不足；（5）后基線平靜期評(píng)估階段：受檢者在陰道肌肉收縮后放松60 s，記錄后基線平靜期平均值，＞4 μV提示后基線高張。上述5個(gè)階段的觀察指標(biāo)變異性＞0.2提示指標(biāo)異常，重復(fù)性不好。

表1 FSUI組與非FSUI組患者臨床資料比較

1.2.2 盆底超聲檢查 產(chǎn)后12周所有產(chǎn)婦完善盆底超聲檢查。使用美國(guó)GE公司Voluson E10超聲診斷儀及RIC5-9-D經(jīng)腔內(nèi)超聲容積探頭（探頭頻率5～9 MHz，掃查角度180°）。囑受檢者檢查日排空大便，檢查前20 min排空尿液，檢查時(shí)適度充盈膀胱尿量約50 ml，取膀胱截石位。將探頭緊貼患者會(huì)陰部，顯示盆底正中矢狀切面，清晰可見(jiàn)恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、肛管及肛直腸角，采集患者靜息、最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的超聲圖像。采用4D View軟件進(jìn)行后處理分析，觀察靜息及最大Valsalva動(dòng)作時(shí)有無(wú)膀胱后壁膨出及膀胱頸口漏斗化形成，測(cè)量膀胱壁厚度、膀胱頸位置、膀胱尿道后角度、尿道傾斜角度、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度等盆底超聲參數(shù)，見(jiàn)圖1。以上指標(biāo)均測(cè)量3次，取平均值。

圖1 盆底超聲靜息及最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的測(cè)量矢狀圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)的相關(guān)性采用典型相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底肌電生理參數(shù)比較 與非FSUI組比較，F(xiàn)SUI組Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期分級(jí)、Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅰ&Ⅰ類肌纖維收縮期分級(jí)等均更低，Ⅱ類肌纖維收縮期時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者前基線平靜期平均值、前基線平靜期變異性、前基線平靜期分級(jí)、Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期變異性、Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅰ類肌纖維收縮期變異性、Ⅰ類肌纖維收縮期分級(jí)、后基線平靜期平均值、后基線平靜期變異性、后基線平靜期分級(jí)等盆底肌電生理參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者盆底肌電生理參數(shù)比較

2.2 兩組患者盆底超聲參數(shù)比較 與非FSUI組比較，F(xiàn)SUI組患者Valsalva時(shí)膀胱頸口漏斗化比例更高，Valsalva時(shí)膀胱尿道后角度及膀胱頸移動(dòng)度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者膀胱壁厚度、靜息及Valsalva時(shí)膀胱頸位置、靜息及Valsalva時(shí)膀胱后壁膨出比例、靜息時(shí)膀胱尿道后角度、靜息及Valsalva時(shí)尿道傾斜角度、尿道旋轉(zhuǎn)角度等盆底超聲參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者盆底超聲參數(shù)比較

2.3 盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)的相關(guān)性分析 盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)經(jīng)典型相關(guān)分析，共得出9對(duì)典型變量，僅1對(duì)典型變量之間呈明顯的正相關(guān)（r=0.72，P＜0.05）。這對(duì)典型變量的相關(guān)性主要表現(xiàn)為Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期時(shí)間與膀胱頸移動(dòng)度、Valsalva時(shí)膀胱頸位置均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.17、-0.23、-0.19 和-0.27、-0.33、-0.34，均 P＜0.05）；而Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期時(shí)間與靜息時(shí)膀胱頸位置均呈正相關(guān)（r=0.17、0.21、0.25，均 P＜0.05）。

3 討論

正常女性排尿是由復(fù)雜的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)支配與控制的，主要依靠膀胱頸和整體尿道的正常功能，周圍韌帶、肌肉及筋膜組織等支持結(jié)構(gòu)，尿道黏膜和括約肌的正常閉合作用以及相關(guān)完整神經(jīng)支配功能，共同維持著尿道正常的關(guān)閉壓。當(dāng)衰老、妊娠、分娩或肥胖等因素導(dǎo)致盆底組織的生物力學(xué)性能降低時(shí)，可引發(fā)FSUI[4]。其中妊娠、分娩是導(dǎo)致FSUI的最常見(jiàn)因素，尤其是陰道分娩、妊娠最高體重及新生兒體重較大者，產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)松弛，F(xiàn)SUI發(fā)生率明顯升高[5]。因此，產(chǎn)后早期診斷與治療FSUI十分重要。

盆底肌電生理檢查具有操作簡(jiǎn)單、方便的優(yōu)點(diǎn)，在女性盆底功能障礙性疾病的評(píng)估中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。盆底肌是由尿道括約肌、肛提肌復(fù)合體、肛門括約肌等肌肉組成，分為Ⅰ、Ⅱ兩大類肌纖維。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SUI組患者產(chǎn)后Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值較非FSUI組明顯下降，Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、收縮期分級(jí)及收縮期時(shí)間也均明顯降低。分析原因可能是Ⅱ&Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維肌力異常、Ⅱ類肌纖維收縮時(shí)間縮短等的出現(xiàn)早于Ⅰ類肌纖維肌力異常，提示盆底功能異常。尿道橫紋肌主要為Ⅰ類肌纖維，能持久收縮并保持尿道基本張力，其中尿道中段肌層最厚，對(duì)于排尿的控制至關(guān)重要；而尿道旁還有一些Ⅱ類肌纖維，當(dāng)腹壓增高時(shí)會(huì)產(chǎn)生額外的阻力，由于Ⅱ&Ⅰ類肌纖維、Ⅰ類肌纖維肌力異常下降，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)抗額外增加的腹壓，使得膀胱內(nèi)壓高于尿道內(nèi)壓，最終導(dǎo)致FSUI的發(fā)生。葛環(huán)等[6]研究表明，盆底表面肌電值的降低并不能獨(dú)立作為評(píng)判FSUI發(fā)生的指標(biāo)。Ozdemlr等[7]研究發(fā)現(xiàn)，分娩1～3次的產(chǎn)婦最大肌電位明顯高于＞3次的產(chǎn)婦。吳玥等[8]研究表明，耐力測(cè)試階段肌電平均值、分娩次數(shù)及分娩方式均與FSUI的發(fā)生相關(guān)，與本研究結(jié)果相似。

由于盆底肌電生理檢查過(guò)程中需要使用陰道探頭，存在陰道炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)它也存在不能完全反映盆底肌力變化、盆腔器官位置和功能情況等弊端。然而，超聲檢查因具有實(shí)時(shí)性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)而在臨床廣泛應(yīng)用，其中經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查在FSUI診斷中的應(yīng)用最為廣泛[9]。目前國(guó)內(nèi)外FSUI的盆底超聲檢查主要采取經(jīng)會(huì)陰方式，取患者截石位，膀胱適度充盈，以利于膀胱頸及近端尿道在靜息、Valsalva及縮肛狀態(tài)下的動(dòng)態(tài)觀察。有學(xué)者認(rèn)為，膀胱頸移動(dòng)度＞10 mm、壓力期尿道膀胱后角度≥110°是診斷FSUI最有價(jià)值的客觀指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非FSUI組比較，F(xiàn)SUI組Valsalva時(shí)膀胱頸移動(dòng)度更大，膀胱頸口漏斗化形成更多，提示FSUI患者產(chǎn)后膀胱頸和近端尿道在應(yīng)力情況下具有更高的移動(dòng)性，壓力不能同時(shí)傳導(dǎo)。此外，F(xiàn)SUI組Valsalva時(shí)膀胱尿道后角度明顯大于FSUI組，提示肛提肌和尿道周圍支持韌帶對(duì)膀胱頸和近端尿道的支持功能不足。

筆者進(jìn)一步作盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)的典型相關(guān)分析，結(jié)果顯示Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期時(shí)間與膀胱頸移動(dòng)度、Valsalva時(shí)膀胱頸位置均呈負(fù)相關(guān)；而Ⅱ&Ⅰ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期平均值、Ⅱ類肌纖維收縮期時(shí)間與靜息時(shí)膀胱頸位置均呈正相關(guān)。可見(jiàn)，這兩種檢查方法能分別從形態(tài)學(xué)和功能學(xué)方面提示FSUI患者盆底支持結(jié)構(gòu)功能存在缺陷，且存在一定相關(guān)性。宋蕾等[11]研究發(fā)現(xiàn)縮肛期盆膈裂孔大小相對(duì)變化量與盆底表面肌電值呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，盆底肌電生理參數(shù)與盆底超聲參數(shù)在評(píng)估產(chǎn)后FSUI中存在一定的相關(guān)性，建議在臨床上合理選用，為臨床篩查與診斷產(chǎn)后FSUI提供更客觀的影像學(xué)依據(jù)。