呂宇航 任倩 李青松

重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一種常見的危急重癥，可累及泌尿、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化等多個系統(tǒng)器官功能，患者可出現(xiàn)腹痛、腹水、急性黃疸等臨床表現(xiàn)[1-2]。SAP具有病情進展迅速、病死率高等特點，嚴重威脅患者的生命[3]。目前，針對SAP的治療以胃腸減壓、抗炎、抑制胰酶分泌、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡、禁食等為主，但部分患者仍預(yù)后不佳[4-5]。因此，尋找一種及時、有效的SAP治療方法尤為重要。本研究對SAP患者采取生長抑素聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，觀察其對患者炎癥反應(yīng)及腸道功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取臺州市中心醫(yī)院2016年1月至2020年12月收治的SAP患者102例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（生長抑素聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療）和對照組（僅生長抑素治療），每組51例。觀察組男28例，女23 例；年齡 32～71（54.72±6.85）歲；發(fā)病至入院時間（9.25±2.87）h；發(fā)病原因為膽源性胰腺炎24例，高脂血癥性胰腺炎18例，不明原因9例。對照組男30例，女 21 例；年齡 30～68（53.62±7.23）歲；發(fā)病至入院時間（10.03±2.72）h；發(fā)病原因為膽源性胰腺炎26例，高脂血癥性胰腺炎17例，不明原因8例。兩組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SAP的診斷符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE）Ⅱ評分≥8分；（3）發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽道梗阻、腸梗阻、血液及免疫系統(tǒng)疾病等；（2）患有惡性腫瘤；（3）合并其他器質(zhì)性病變；（4）患有嚴重精神障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，包括胃腸減壓、抗炎、抑制胰酶分泌、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡、禁食、補液等。（1）對照組予以生長抑素（規(guī)格：3 mg/瓶，批號：H20067476，海南雙成藥業(yè)股份有限公司）治療，取6 mg溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，按4 ml/h微泵輸注維持。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，即入院24 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[規(guī)格：500 ml/瓶，批號：H20030011，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]治療，按 20～100 ml/h鼻飼進食，每天進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分并對鼻飼速度作適當(dāng)調(diào)整，3 d內(nèi)目標(biāo)喂養(yǎng)量達41.84～52.30 kJ/（kg·d），5 d內(nèi)目標(biāo)喂養(yǎng)量達50.21～62.76 kJ/（kg·d），7 d內(nèi)目標(biāo)喂養(yǎng)量達104.60～125.52 kJ/（kg·d）。兩組患者療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療前、治療7 d后APACHEⅡ評分、血清炎癥因子（包括TNF-α、IL-2、IL-6等）水平變化以及腸道功能指標(biāo)（包括腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間、腹脹緩解時間）、療效等。療效評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014）》[6]：CT及實驗室檢查均提示正常，且患者臨床癥狀及體征消失為治愈；CT及實驗室檢查提示基本正常，且患者臨床癥狀及體征基本消失為顯效；CT及實驗室檢查提示逐漸恢復(fù)，且患者臨床癥狀及體征逐漸恢復(fù)為有效；CT及實驗室檢查提示無改善，且患者臨床癥狀及體征無改善為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者APACHEⅡ評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均明顯降低（均 P＜0.05），IL-2水平明顯升高（P＜0.05）；觀察組血清 TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組（均P＜0.05），IL-2水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者腸道功能指標(biāo)比較 觀察組患者腹痛、腸鳴音恢復(fù)正常時間及腹脹緩解時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腸道功能指標(biāo)比較（d）

2.4 兩組患者療效比較 觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者療效比較[例（%）]

3 討論

SAP發(fā)病機制較為復(fù)雜，病情進展迅速。當(dāng)發(fā)生SAP時，由于血流量大量減少，滲出液大量增加，腸黏膜會出現(xiàn)缺血、缺氧，導(dǎo)致屏障功能被破壞，腸動力下降，腸道內(nèi)細菌及毒素長時間停留，從而加重患者病情[7-8]。因此，及時、有效的治療對改善SAP患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。

生長抑素是一種環(huán)狀多肽，可減少血小板活性因子釋放，抑制胰酶分泌，激活肝臟吞噬細胞，增加功能性毛細血管密度，從而改善胰腺毛細血管血流速度，減輕胰腺組織損害和炎性反應(yīng)[9-10]。此外，營養(yǎng)治療是SAP治療的重要組成部分，包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療和腸外營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)治療雖能獲得良好的效果，但長期治療也會導(dǎo)致患者腸黏膜屏障損害，引起內(nèi)毒素血癥和腸道細菌移位，胰腺及其周圍組織發(fā)生繼發(fā)性感染性壞死等，從而加重胰腺損害[11]。而腸內(nèi)營養(yǎng)治療可避免黏膜屏障損害的發(fā)生，且不刺激胰腺外分泌[12]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療不僅有利于內(nèi)臟蛋白的生成和調(diào)節(jié)，而且有利于維持腸道黏膜功能和結(jié)構(gòu)的相對完整性，減少腸道菌群易位，促進SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)的逐步改善。方忠建[13]研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療的SAP患者比較，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的SAP患者住院時間、血和尿淀粉酶恢復(fù)時間均明顯縮短，血清白蛋白和總蛋白水平均明顯升高，CRP水平、感染發(fā)生率及合計并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低?？梢?，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對SAP患者療效顯著，可明顯改善臨床指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，觀察組患者總有效率明顯高于對照組，治療后APACHEⅡ評分明顯低于對照組，而腹痛、腸鳴音恢復(fù)正常時間及腹脹緩解時間均明顯短于對照組?？梢?，生長抑素聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可減輕SAP患者病情，改善腸道功能，提高臨床療效。

炎癥因子與SAP的發(fā)生、發(fā)展及病情嚴重程度密切相關(guān)。TNF-α主要由單核巨噬細胞分泌，可通過病原體的刺激觸發(fā)細胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，從而造成單核細胞及中性粒細胞等黏附和浸潤[14]。IL-2是一種免疫調(diào)節(jié)因子，在T淋巴細胞作用下產(chǎn)生，當(dāng)出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)時，IL-2水平明顯降低[15]。IL-6是由上皮細胞、淋巴細胞及巨噬細胞等產(chǎn)生的白細胞趨化因子，是一種重要的炎癥反應(yīng)遞質(zhì)，在胰腺細胞凋亡過程中起重要作用，同時與SAP的嚴重程度密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療后血清TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組，而IL-2水平明顯高于對照組?？梢?，生長抑素聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療有助于降低患者血清TNF-α、IL-6水平，提高IL-2水平，從而減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，生長抑素聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療能明顯減輕SAP患者的炎癥反應(yīng)，改善其腸道功能，且療效良好。