王東 楊關根 裘建明 邵書先 汪長建

對于早期直腸腫瘤，局部切除病灶是常用的治療手段[1-2]，主流術式有經(jīng)肛門手術[包括經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery,TEM）、經(jīng)肛門局部切除術（transanal anal local excision,TAE）等]、內(nèi)鏡下手術[包括內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection,EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）等][3]。對于上述兩種術式孰優(yōu)孰劣，臨床上該如何選擇，目前尚無明確的結論。因此，本研究對早期直腸腫瘤經(jīng)肛門與內(nèi)鏡下切除治療的效果作一比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6月至2020年6月在杭州市第三人民醫(yī)院行手術治療的早期直腸腫瘤患者80例，其中男 43 例，女 37 例；年齡 42～82（61.68±11.57）歲；腫瘤下緣距肛緣（8.58±2.56）cm；腫瘤直徑（2.68±1.15）cm；手術方式為經(jīng)肛門手術44例，內(nèi)鏡下手術36例；術后病理學證實為腺瘤76例，腺癌4例（根據(jù)腫瘤浸潤深度和診治指南，最終未行根治性手術）。兩種術式患者在性別、年齡、BMI、合并基礎疾病、口服血管活性藥物、腫瘤下緣與肛緣的距離、腫瘤直徑、病理類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）術前CT、MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；（2）術后病理診斷為腺瘤或局限于T1期內(nèi)的腺癌（未行根治性切除）；（3）術后病理提示切緣陰性；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）患有嚴重的心肺疾??；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并結腸多發(fā)腫瘤或家族性腺瘤性息肉病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2021KA023），所有患者知情同意。

表1 兩種術式患者一般資料比較

1.2 手術方法 （1）經(jīng)肛門手術患者根據(jù)腫瘤下緣與肛緣的距離選取合適的術式：＜8 cm 30例行TAE；8～15 cm 14例行TEM；（2）內(nèi)鏡下手術患者根據(jù)腫瘤形態(tài)選取合適的術式：帶蒂腺瘤25例行EMR，廣基腺瘤且直徑＞2 cm 11例行ESD。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩種術式患者圍術期情況以及手術前后大便失禁評分指數(shù)（fecal incontinence score index,FISI）、36條簡明健康狀況調(diào)查表（medical outcomes study short-form 36,SF-36）評分、肛管直腸測壓指標等。（1）FISI：用于肛門功能的評估，包括失禁類型、排便頻率等兩個方面，評分從0分（控便能力正常）至61分（完全失禁）。（2）SF-36：用于生活質(zhì)量的評估，主要包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)等兩個方面。（3）肛管直腸測壓：使用肛腸壓力檢測儀（型號：ZGJ-D3，合肥奧源科技發(fā)展有限公司）檢測肛管直腸靜息壓力（anorectal resting pressure,ARP）、直腸容積感覺閾值（rectal volume sensory threshold,RVST）、直腸最大耐受容積（maximum tolerable rectal volume,MTV）、肛門最大收縮壓（anal maximum systolic pressure,MSP）等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種術式患者圍術期情況比較 在手術時間、術中出血量、術后出血發(fā)生率、術中穿孔發(fā)生率等方面，經(jīng)肛門手術明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下手術，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；在住院費用、術后疼痛發(fā)生率等方面，內(nèi)鏡下手術明顯優(yōu)于經(jīng)肛門手術，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 2。

表2 兩種術式患者圍術期情況比較

2.2 兩種術式患者手術前后FISI及SF-36評分比較術前，兩種術式患者FISI及SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后6個月FISI評分均較術前明顯降低（均P＜0.05），且內(nèi)鏡下手術患者明顯低于經(jīng)肛門手術患者（P＜0.05）；兩種術式患者術后6個月SF-36生理及心理評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），見表 3。

表3 兩種術式患者手術前后FISI及SF-36評分比較（分）

2.3 兩種術式患者手術前后肛管直腸測壓指標比較術前，兩種術式患者 ARP、RVST、MTV、MSP等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后1個月，內(nèi)鏡下手術患者ARP高于經(jīng)肛門手術患者（P＜0.05），RVST及MTV均低于經(jīng)肛門手術患者（均P＜0.05），而MSP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6個月，兩種術式患者上述4項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），見表 4。

表4 兩種術式患者手術前后肛管直腸測壓指標比較

3 討論

對于早期直腸腫瘤，包括良性腫瘤、黏膜內(nèi)或侵犯黏膜下層較淺且綜合判斷淋巴結轉(zhuǎn)移可能性極小的結直腸癌，臨床上以局部切除為主[4]，其中經(jīng)肛門手術和內(nèi)鏡下手術是其主流術式，具有微創(chuàng)的特點。經(jīng)肛門手術主要有TAE、TEM，其中TEM因其操作空間大、視野清晰，腫瘤切除更為精準，對于直腸上段腫瘤的切除具有獨特優(yōu)勢[5-7]；而TAE不具備此優(yōu)點，僅局限于直腸下段腫瘤的局部切除。內(nèi)鏡下手術主要有EMR、ESD，其中EMR主要針對帶蒂腫瘤或直徑＜2 cm的非蒂腫瘤切除，操作相對簡單，術中及術后并發(fā)癥可控[8-9]；而ESD主要針對于直徑＞2 cm的非蒂腫瘤切除，操作相對復雜，技術要求較高，常見并發(fā)癥有穿孔、出血等[10-11]。目前關于臨床上如何選擇早期直腸腫瘤的術式尚無明確標準，因此本研究對早期直腸腫瘤經(jīng)肛門與內(nèi)鏡下切除治療的效果作了觀察與比較。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，在手術時間、術中出血量、術后出血發(fā)生率、術中穿孔發(fā)生率等方面，經(jīng)肛門手術明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下手術；在住院費用、術后疼痛發(fā)生率等方面，內(nèi)鏡下手術明顯優(yōu)于經(jīng)肛門手術。這可能是因為經(jīng)肛門手術在直視下對腫瘤進行完整切除，術中若使用超聲刀切除腫瘤，甚至可達到無出血的狀態(tài)，切除后對創(chuàng)面進行全層縫合，術后不易發(fā)生出血；而內(nèi)鏡下手術則要術者具備一定的操作經(jīng)驗，當經(jīng)驗欠豐富的術者采用ESD切除較大腫瘤時，由于創(chuàng)面較大，為保證切緣，術中極可能發(fā)生穿孔、出血量增多等情況。在內(nèi)鏡下手術中，若術者使用鈦夾未對創(chuàng)口進行完全夾閉，或鈦夾過早脫落，則術后出血風險較大。此外，內(nèi)鏡下手術患者住院費用較低，筆者發(fā)現(xiàn)當患者腫瘤較小或術前判斷手術難度不大時，并未對患者進行麻醉，這省去了一部分住院費用。對兩種術式患者手術前后FISI及SF-36評分進行比較，發(fā)現(xiàn)術后6個月FISI評分較術前均有所下降，這與腫瘤本身可能導致直腸刺激征及黏膜分泌有關；且內(nèi)鏡下手術患者FISI評分明顯低于經(jīng)肛門手術患者，這或許與經(jīng)肛門手術中擴肛或較大肛門鏡造成肛門靜息壓力下降，從而導致控制能力下降有關。兩種術式患者術后6個月SF-36生理及心理評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

肛管直腸測壓有助于提供肛管和遠端直腸的功能狀態(tài)信息，其中肛門靜息壓主要由肛門內(nèi)括約肌提供，肛門最大縮窄壓主要由外括約肌持續(xù)收縮形成[12-13]。對兩種術式患者術后1個月ARP及MSP進行比較，僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下手術患者ARP明顯高于經(jīng)肛門手術患者；這提示經(jīng)肛門手術對肛門內(nèi)括約肌存在部分損傷，可能是因為經(jīng)肛門手術往往需要使用肛門牽開器或直徑較大的肛門鏡暴露腫瘤進行手術，而且對于直腸上段腫瘤一般采用TEM進行切除，可能對患者術后短期內(nèi)肛門功能產(chǎn)生影響[14]。充盈性大便失禁多由直腸感覺下降引起，RVST的下降與MTV密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)，術后1個月兩種術式患者RVST及MTV均明顯下降，且內(nèi)鏡下手術患者下降更為明顯。筆者分析原因，可能是由于內(nèi)鏡下手術需要保證切緣陰性，創(chuàng)口相對較大，為了降低術后出血發(fā)生率，需要使用鈦夾夾閉創(chuàng)面，此時易夾入較多黏膜組織，從而導致MTV下降明顯。兩種術式患者術后6個月ARP、MSP、RVST及MTV比較差異均無統(tǒng)計學意義，推測兩種手術對肛門直腸功能的影響隨時間的推移而慢慢恢復。

綜上所述，早期直腸腫瘤經(jīng)肛門與內(nèi)鏡下切除治療各有利弊，應根據(jù)臨床實際情況選擇。內(nèi)鏡下手術對術者的技術要求較高，術中易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥；經(jīng)肛門手術在直視下操作，術中及術后并發(fā)癥較少，但對于直腸上段腫瘤的操作難度較大；兩種術式治療后短期內(nèi)對患者肛門功能存在一定影響，但隨著時間推移會慢慢恢復。