徐子琴 林建萍 張雪良

ICU是收治病情危重患者的科室，患者往往需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣，由于這些患者氣道的正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，病原體入侵風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，ICU患者易發(fā)生醫(yī)院感染，而呼吸道感染是最常見(jiàn)的感染類型之一[1-3]，病死率極高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，同一醫(yī)院不同性質(zhì)ICU之間的病原體構(gòu)成及耐藥性存在差異[4]。因此，本研究對(duì)2018—2019年溫州市人民醫(yī)院兩個(gè)院區(qū)綜合ICU住院患者的痰標(biāo)本病原體及耐藥性進(jìn)行比較，為臨床抗菌藥物的合理使用和感染防控策略的制訂提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月1日至2019年12月31日溫州市人民醫(yī)院婁橋院區(qū)（L組）綜合ICU（2017年11月開(kāi)始投入使用，以單間病房為主）收治的719例患者和同期信河院區(qū)（X組）綜合ICU（投入使用＞15年，以非單間病房為主）收治的417例患者為研究對(duì)象。兩組患者性別、年齡、臨床病情危險(xiǎn)等級(jí)、痰標(biāo)本陽(yáng)性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 ICU管理方法 兩個(gè)院區(qū)綜合ICU均實(shí)施同質(zhì)化管理；固定1名感染管理專職人員負(fù)責(zé)ICU患者的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；監(jiān)控醫(yī)生每周評(píng)定ICU患者臨床病情危險(xiǎn)等級(jí)；醫(yī)院感染的診斷依據(jù)2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，由監(jiān)控醫(yī)生和專職人員共同確認(rèn)，并在杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)中進(jìn)行上報(bào)；專職人員每個(gè)季度對(duì)ICU監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 痰標(biāo)本病原體及耐藥性檢測(cè) 采集ICU患者痰標(biāo)本，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）進(jìn)行病原體分離與培養(yǎng)，采用VITEK-MS質(zhì)譜儀進(jìn)行病原體鑒定；使用VITEK-COMPACT2全自動(dòng)微生物鑒定儀或頭孢哌酮/舒巴坦紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏分析，藥敏結(jié)果按照2018版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株（大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212）購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰標(biāo)本病原體構(gòu)成比較 L組、X組患者痰標(biāo)本中分離出菌株分別為1 485、3 692株。X組分離出革蘭陰性菌的比例明顯高于L組，分離出革蘭陽(yáng)性菌、真菌的比例均低于L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者痰標(biāo)本病原體構(gòu)成比較[株（%）]

2.2 兩組患者痰標(biāo)本主要病原體對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較 與L組比較，X組鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替卡西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、亞胺培南、美羅培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率均較高（均P＜0.05），對(duì)妥布霉素、慶大霉素耐藥率均較低（均P＜0.05）；兩組均未發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素耐藥，見(jiàn)表3。與L組比較，X組銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率均較高（均P＜0.05），見(jiàn)表4。與L組比較，X組肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢替坦、氨曲南、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率均較高（均P＜0.05），對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率較低（P＜0.05），見(jiàn)表5。與L組比較，X組金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢西丁、慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利福平耐藥率均較高（均P＜0.05），兩組均未發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對(duì)喹奴普丁達(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥，見(jiàn)表6。

表3 兩組患者痰標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較[%（株/株）]

表4 兩組患者痰標(biāo)本銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較[%（株/株）]

表5 兩組患者痰標(biāo)本肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較[%（株/株）]

表6 兩組患者痰標(biāo)本金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較[%（株/株）]

3 討論

ICU患者是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)人群，這些患者往往基礎(chǔ)疾病較重，急危重癥較多，需要侵入性操作較多，因此感染風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，廣譜抗菌藥物的大量使用增加了耐藥菌傳播力和藥物選擇困難。Pozuelo-Carrascosa等[5]研究表明，氣囊上滯留物引流可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，提示下呼吸道病原體與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎存在一定關(guān)系。席建宏等[6]研究表明，下呼吸道病原體如鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生關(guān)系密切。因此，了解本機(jī)構(gòu)ICU患者下呼吸道病原體構(gòu)成及耐藥性具有一定的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，ICU患者下呼吸道病原體以革蘭陰性菌為主，居前3位的病原體為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌；而革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌為主，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[7-8]。此外，同院兩個(gè)院區(qū)ICU患者的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等病原體構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示即使同一醫(yī)院同質(zhì)化管理的兩個(gè)綜合ICU患者病原體構(gòu)成也有所不同。另外，同院兩個(gè)院區(qū)ICU患者痰標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌對(duì)亞胺培南的耐藥率均存在差異，且X組明顯高于L組，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道有所不同[9-11]。以上結(jié)果提示，即使同院同質(zhì)化管理的兩個(gè)ICU內(nèi)，臨床醫(yī)生仍要結(jié)合本科室病原體特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物。

多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，且與交叉?zhèn)鞑ビ嘘P(guān)[13]，一旦產(chǎn)生，患者 1年內(nèi)再次入院攜帶同一種多重耐藥菌的概率大大增加[14]，且ICU多重耐藥菌定植患者中約 20%在住院期間會(huì)發(fā)生同種多重耐藥菌感染[15]。接觸隔離是避免多重耐藥菌院內(nèi)傳播獲得的重要措施之一，如單間隔離等[16-18]。Lemaire等[19]研究表明，煙曲霉菌感染患者可對(duì)病房空氣造成污染；Lesho等[20]發(fā)現(xiàn)耳念珠菌感染患者隔離到第9天仍能從其所處環(huán)境中檢出。因此，單間隔離是預(yù)防與控制某些病原體的重要措施。然而，張?zhí)鸺蔚萚21]認(rèn)為單間隔離不能阻斷多藥耐藥菌交叉感染；胡霞等[22]認(rèn)為單間病房隔離作用有限。本研究L組綜合ICU以單間病房為主，X組ICU以非單間病房為主，兩個(gè)綜合ICU均實(shí)施同質(zhì)化管理，在L組臨床病情危險(xiǎn)等級(jí)高于X組的情況下，其醫(yī)院感染發(fā)生率反而低于X組；提示單間病房可能對(duì)降低醫(yī)院感染發(fā)生率具有一定的作用。此外，L組鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率均明顯低于X組，提示單間病房對(duì)降低多重耐藥菌的出現(xiàn)可能也有一定的作用。因此，筆者認(rèn)為單間病房隔離可考慮作為醫(yī)院感染防控的一項(xiàng)措施，但不能替代其他防控措施，這在其他研究中已得到證實(shí)，如Kinsey等[23]發(fā)現(xiàn)單間設(shè)計(jì)的某新生兒病房?jī)?nèi)仍暴發(fā)銅綠假單胞菌感染，經(jīng)調(diào)查與水龍頭處理不當(dāng)有關(guān)。

綜上所述，同質(zhì)化管理的同院兩個(gè)綜合ICU病原體構(gòu)成及耐藥性存在差異，采用單間病房的ICU病原體耐藥率較低。