楊琴燕 汪長(zhǎng)健 何俊 沈忠 楊關(guān)根 雷藝殿

肛瘺是指肛管或直腸與肛緣周圍皮膚之間的瘺管，一般由內(nèi)口、瘺管、外口等3個(gè)部分組成，其中瘺管是兩個(gè)上皮化表面之間的異常連接，內(nèi)襯肉芽組織。肛瘺多在肛門直腸膿腫后發(fā)展起來(lái)，可能引起各種癥狀，如疼痛、瘙癢、排便感等。80%的肛瘺繼發(fā)于肛腺感染引起的隱源性膿腫，然后擴(kuò)散至肛周其他部位。對(duì)于肛瘺，目前主要采取手術(shù)治療。在肛瘺的手術(shù)治療中，對(duì)肛門括約肌的保護(hù)和治愈率是肛腸外科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在肛瘺治療指南中明確提出，肛瘺手術(shù)要在保護(hù)肛門功能的基礎(chǔ)上提高療效，不提倡為達(dá)到治愈目的而犧牲括約肌功能[1]。肛瘺切開(kāi)的治愈率較高，但是需要將部分肛門括約肌切斷，可能造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，術(shù)后往往需要4～10周的愈合時(shí)間，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而且也易發(fā)生肛門失禁，患者預(yù)后不佳。本研究采用肛瘺切開(kāi)聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補(bǔ)術(shù)治療括約肌間肛瘺患者，以期在保留括約肌功能的情況下不影響治愈率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取杭州市第三人民醫(yī)院2020年1月1日至2021年6月30日接受手術(shù)治療的300例括約肌間肛瘺患者為研究對(duì)象，男246例，女54例；年齡17～82（42.6±17.0）歲。其中采取肛瘺切開(kāi)聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補(bǔ)術(shù)治療150例，為觀察組；單純肛瘺切開(kāi)150例，為對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、疼痛、肛門流膿、局部紅腫、肛周膿腫等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。排除結(jié)核性肛瘺、非括約肌間肛瘺、合并炎癥性腸病以及患其他嚴(yán)重疾病而無(wú)法耐受手術(shù)的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：Y-KL2020007），所有患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組患者采用肛瘺切開(kāi)聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補(bǔ)術(shù)治療，具體步驟如下：①常規(guī)消毒鋪巾；②探查瘺管，從外口探入、內(nèi)口探出，若沒(méi)有外口，可以從內(nèi)口向外探；③沿探針指引方向分層切開(kāi)皮膚、皮下組織、括約肌層、瘺管壁淺層，切開(kāi)內(nèi)口，保留瘺管壁深層；④搔刮瘺管腔，清除瘺管內(nèi)腐爛組織，再次消毒；⑤用3-0可吸收線將切口兩側(cè)內(nèi)外括約肌固定在殘余瘺管壁及周圍瘢痕組織上，兩側(cè)各3針，如果肌束回縮，則用組織鉗拉出后再固定。（2）對(duì)照組患者采用單純肛瘺切開(kāi)治療，手術(shù)步驟同觀察組①②③④。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)情況、手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及隨訪半年后肛門失禁（采用Wexner失禁量表進(jìn)行評(píng)估）、鎖孔畸形發(fā)生率及肛瘺復(fù)發(fā)率。其中手術(shù)情況包括出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分（采用視覺(jué)模擬量表進(jìn)行評(píng)估）、創(chuàng)口愈合時(shí)間、住院時(shí)間等；肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者創(chuàng)口愈合時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后對(duì)照組患者上述指標(biāo)均明顯降低（均P＜0.05），而觀察組變化不明顯（均P＞0.05），其中觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者肛門失禁、鎖孔畸形發(fā)生率及肛瘺復(fù)發(fā)率比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者肛門失禁、鎖孔畸形發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者肛瘺復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者肛門失禁、鎖孔畸形發(fā)生率及肛瘺復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

肛瘺的手術(shù)方式可分為損傷括約肌的手術(shù)和保留括約肌功能的手術(shù)，前者包括肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺掛線術(shù)等；后者包括括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)、肛瘺激光閉合術(shù)、視頻輔助肛瘺治療術(shù)等[2]。其中肛瘺切開(kāi)術(shù)的治愈率較高，但是會(huì)損傷括約肌，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后易發(fā)生肛門失禁等。目前國(guó)際流行的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、生物栓技術(shù)等均能很好地保留括約肌功能，但存在較高的復(fù)發(fā)率[3-10]。本研究采用肛瘺切開(kāi)聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補(bǔ)術(shù)治療括約肌間肛瘺患者，以期在保留括約肌功能的情況下不影響治愈率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者創(chuàng)口愈合時(shí)間明顯縮短，術(shù)后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)未見(jiàn)明顯下降，肛門失禁、鎖孔畸形發(fā)生率均明顯降低，提示肛瘺切開(kāi)聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補(bǔ)術(shù)在有效保護(hù)括約肌功能的基礎(chǔ)上，能減少解剖畸形，保證治療效果。該術(shù)式將括約肌與瘺管壁縫合后，可使切口底部抬高，從而引流更通暢，這可能也是鎖孔畸形發(fā)生率較低、創(chuàng)口愈合時(shí)間更短的原因。相較于傳統(tǒng)單純肛瘺切開(kāi)術(shù)，肛瘺切開(kāi)聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補(bǔ)術(shù)療效較好且操作簡(jiǎn)單，可作為臨床手術(shù)的選擇之一[11]。然而，在實(shí)施該術(shù)式過(guò)程中，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備后務(wù)必明確肛瘺解剖關(guān)系、分型等，以便確定具體的手術(shù)路徑。Parks分型是國(guó)內(nèi)外肛瘺主要經(jīng)典分型方法，根據(jù)肛瘺的病因及冠狀位上瘺管與肛管周圍肌肉的關(guān)系分型，分為括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺、括約肌外型肛瘺。肛腺最多分布在肛管中間齒狀線附近，感染病變可以穿破肛門內(nèi)括約肌走行于肛門內(nèi)括約肌間隙，最后止于肛周皮膚，形成括約肌間型肛瘺[12-15]。（2）術(shù)后注意密切觀察創(chuàng)口愈合情況，及時(shí)更換藥物。（3）注意保持肛周衛(wèi)生，比如使用0.9%氯化鈉溶液每天定時(shí)清洗肛周皮膚，防止細(xì)菌感染。

綜上所述，肛瘺切開(kāi)聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補(bǔ)術(shù)治療括約肌間肛瘺的有效性及安全性均較好，可在臨床推廣應(yīng)用。