張 曼，康 榮

1.西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安 710100;2.西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安 710000

H型高血壓患者血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平升高，臨床中約有40%的原發(fā)性高血壓患者合并Hcy水平的升高(Hcy≥10 mmol/L)[1-3]。在環(huán)境、飲食等多種因素作用下，H型高血壓患者靶器官功能損傷往往較單純高血壓患者更嚴(yán)重，病情進展更快，頸動脈粥樣硬化斑塊形成加速，導(dǎo)致血管管腔狹窄、閉塞，其斑塊內(nèi)炎性物質(zhì)又可致腦血栓形成，誘發(fā)急性腦梗死[4-6]。心率變異性作為一項無創(chuàng)性檢測指標(biāo)能夠全面、直觀地反映心臟自主神經(jīng)功能狀況，心率變異性降低目前已被證實與心腦血管疾病患者靶器官功能損傷有關(guān)[7-8]。但在H型高血壓合并腦梗死患者中缺乏相關(guān)報道。本文旨在探討H型高血壓合并急性腦梗死患者的心率變異性特點及其與靶器官損傷的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2020年12月西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部收治的原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦梗死(突然發(fā)病，有迅速進展的腦部受損癥狀，包括偏癱、失語、意識障礙等，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷)；(2)原發(fā)性高血壓(收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg)；(3)年齡18～65歲；(4)所有患者均能配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓患者；(2)肝臟、腎臟疾病患者；(3)惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病患者；(4)精神系統(tǒng)疾病患者；(5)免疫系統(tǒng)疾病患者；(6)合并糖尿病患者；(7)無法配合完成研究者。按照入院Hcy水平，將其分為研究組與對照組。研究組41例(H型高血壓，Hcy≥10 mmol/L)，其中男27例、女14例，年齡27～65歲、平均(43.17±8.92)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.70～31.90 kg/m2、平均(24.51±2.18)kg/m2，平均發(fā)病時間為(7.24±1.57)h，收縮壓141～192 mm Hg、平均(161.61±9.47)mm Hg，舒張壓84～136 mm Hg、平均(109.62±11.43)mm Hg，吸煙者21例，嗜酒者9例。對照組38例(非H型高血壓，Hcy<10 mmol/L)，其中男22例、女16例，年齡25～65歲、平均(45.36±8.69)歲，BMI 21.90～31.10 kg/m2、平均(25.27±2.81)kg/m2，平均發(fā)病時間為(7.47±1.49)h，收縮壓141～190 mm Hg、平均(161.72±8.79)mm Hg，舒張壓78～139 mm Hg、平均(108.67±13.63)mm Hg，吸煙者19例，嗜酒者12例。兩組性別、年齡、BMI、發(fā)病時間、收縮壓、舒張壓、吸煙史和嗜酒史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究中所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分方法 采用NIHSS進行神經(jīng)功能缺損程度評分，包括視野、肢體共濟失調(diào)、感覺、意識、凝視、面癱、語言、上肢運動、下肢運動、構(gòu)音障礙及忽視癥等幾個方面，最高42分，最低0分。(1)輕度神經(jīng)功能缺損：評分為0～15分；(2)中度神經(jīng)功能缺損：評分>15～30分；(3)重度神經(jīng)功能缺損：評分>30～42分。

1.2.2腦梗死面積測量 采用德國西門子MAGNETOM Skyra 3.0T超導(dǎo)磁共振設(shè)備，兩組患者均于入院3 d內(nèi)進行頭部MRI DWI、ADC檢查，計算大腦梗死面積，評估梗死面積在兩組患者中的差異。(1)大面積腦梗死：面積>50 mm2，超過1個腦葉；(2)中面積腦梗死：面積>30～50 mm2，小于1個腦葉；(3)小面積腦梗死：面積>15～30 mm2；(4)腔隙性腦梗死：面積≤15 mm2。

1.2.3心率變異性檢查 采用飛利浦公司Model-860322型動態(tài)心電圖分析儀進行檢查，檢測指標(biāo)如下。(1)24 h全部竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)；(2)每5分鐘竇性R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)；(3)24 h連續(xù)5 min竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(SDNN-Index)；(4)所有臨近竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)；(5)所有相鄰兩個竇性R-R間期差值大于50 ms的心搏數(shù)占全部心搏數(shù)的百分比(PNN50%)。

1.2.4頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT) 采用飛利浦公司Model-IU22型多普勒超聲儀測量，以頸總動脈交叉點上方1 cm為靶點，測量頸內(nèi)動脈和頸外動脈IMT，以頸總動脈交叉處近端2 cm為靶點，測量頸總動脈IMT。每點測量8個數(shù)值并取平均值，探查斑塊、鈣化灶的數(shù)量。(1)IMT≥1.5 mm表示已經(jīng)有斑塊形成；(2)IMT為1.0～<1.5 mm表示頸動脈內(nèi)膜中層增厚；(3)IMT<1.0 mm為正常厚度。

1.2.5左心室質(zhì)量指數(shù) 采用飛利浦公司Model-IU22型多普勒超聲儀測量，根據(jù)Decerux公式計算左心室質(zhì)量指數(shù)[左心室質(zhì)量指數(shù)=左心室質(zhì)量/體表面積(g/m2)]。

1.2.6腎小球濾過率 按照文獻[9]中的相關(guān)公式，計算腎小球濾過率。

1.3觀察指標(biāo) 入院后檢測所有患者血漿Hcy、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及三酰甘油水平。觀察兩組患者心率變異性，同時比較兩組NIHSS評分、腦梗死面積分級情況、腎小球濾過率、IMT、左心室質(zhì)量指數(shù)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平比較 研究組與對照組總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平比較

2.2兩組患者NIHSS評分比較 研究組患者NIHSS評分明顯高于對照組[(15.10±4.57)分vs.(12.84±4.25)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.269，P=0.026)。

2.3兩組患者腦梗死面積分級情況 兩組患者腦梗死面積分級情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者腦梗死面積分級情況[n(%)]

2.4兩組患者心率變異性測定結(jié)果比較 研究組SDNN、SDANN、SDNN-Index、rMSSD及PNN50%明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心率變異性測定結(jié)果比較

2.5兩組患者靶器官功能指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組腎小球濾過率降低，IMT增厚，左心室質(zhì)量指數(shù)增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者靶器官功能指標(biāo)比較

2.6研究組患者心率變異性與靶器官功能損傷的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，SDNN與IMT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.175，P<0.05)；SDNN-Index與NIHSS評分、IMT和左心室質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與腎小球濾過率呈正相關(guān)(r分別為-0.186、-0.205、-0.217、0.187，P<0.05)。rMSSD與IMT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.172，P<0.05)。見表5。

表5 心率變異性與靶器官功能損傷的相關(guān)性分析

3 討 論

臨床上將Hcy≥10 mmol/L的高血壓稱為H型高血壓，研究表明合并H型高血壓的患者靶器官功能往往更容易受到損傷，其主要機制是Hcy水平的升高容易導(dǎo)致患者心血管功能損傷，從而引起腎功能、心功能的改變等，而心血管功能的損傷目前已被證實與心率變異性降低有關(guān)[10]。而目前較缺乏合并H型高血壓的急性腦梗死患者心率變異性與臨床特征關(guān)系的研究。本研究顯示，與非H型高血壓的急性腦梗死患者相比，合并H型高血壓的急性腦梗死患者心率變異性指標(biāo)，包括SDNN、SDANN、SDNN-Index、rMSSD及PNN50%均顯著降低(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示SDNN與IMT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，SDNN-Index與NIHSS評分、IMT和左心室質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與腎小球濾過率呈正相關(guān)(P<0.05)，rMSSD與IMT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。以上結(jié)果表明，合并H型高血壓的急性腦梗死患者心率變異性降低，且與患者靶器官功能損傷有關(guān)，心率變異性降低增加患者靶器官功能損傷的風(fēng)險。

血漿Hcy水平升高會明顯增加腦血管疾病的發(fā)病率，GUO等[11]研究顯示，血漿Hcy水平每升高5 μmol/L，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險增加59%，血漿Hcy水平每降低3 μmol/L，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險降低24%。本研究結(jié)果顯示，兩組總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平以及腦梗死面積分級情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明Hcy水平升高與患者自身血脂水平和腦梗死面積無關(guān)。心率變異性能夠準(zhǔn)確地判斷心臟的自主神經(jīng)損傷情況，SDNN是反映心率總體變異的重要指標(biāo)；SDANN、SDNN-Index反映心臟交感神經(jīng)功能；rMSSD、PNN50%反映迷走神經(jīng)功能。Hcy水平升高導(dǎo)致心率變異性降低的可能原因：(1)血漿Hcy水平升高會使壓力感受器受損，使心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，正常的晝夜節(jié)律性消失，而IMT、左心室質(zhì)量指數(shù)的增加，使心肌血液供應(yīng)能力變?nèi)?，迷走神?jīng)的興奮性逐漸降低，抗心律失常功能變?nèi)?，加劇自主神?jīng)功能損傷。(2)Hcy可使血壓自我調(diào)節(jié)能力下降，增加高血壓發(fā)病率，而血壓升高可加重心血管和自主神經(jīng)功能損傷[12]。(3)Hcy水平升高可以抑制心血管內(nèi)皮細(xì)胞線粒體功能，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[13]。(4)Hcy水平升高促進金屬蛋白酶膠原合成，降低血管彈性，還可以影響血管平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致血管功能不全[14]。上述因素皆能促使左心室負(fù)荷增加，迷走神經(jīng)等自主神經(jīng)功能損傷，從而導(dǎo)致心率變異性降低。另外，本研究顯示合并H型高血壓的急性腦梗死患者心率變異性降低與靶器官功能損傷有關(guān)。目前幾項關(guān)于心血管疾病的研究結(jié)論均支持本研究結(jié)果[9,15-16]。

綜上所述，合并H型高血壓的急性腦梗死患者心率變異性降低，且與靶器官功能損傷有關(guān)。