于 霞，李 娟

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科護理單元/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041

子宮動靜脈瘺(UAVF)是指子宮動脈與靜脈之間出現(xiàn)不經(jīng)過毛細血管網(wǎng)的異常短路通道，血液從壓力高的動脈直接進入子宮靜脈，局部血液循環(huán)的阻力顯著下降，從而導(dǎo)致血流速度增加，血流量異常增大[1]，是產(chǎn)科不明原因陰道出血的參考診斷之一，發(fā)病率約為4.5%[2]，大多數(shù)發(fā)生在育齡期女性，多次分娩產(chǎn)婦更常見，可分為先天性和后天性(獲得性)。先天性UAVF較罕見，多數(shù)認為起源于胎兒血管形成期原始的毛細血管變異。后天性UAVF為臨床常見類型，主要繼發(fā)于盆腔與宮腔創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥或術(shù)中不當(dāng)操作等。典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)、突止的“開關(guān)式”陰道出血，也可在子宮肌層形成血腫或動靜脈血管瘤[3]，患者多以不規(guī)則的陰道出血就診[2,4-7]，多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)后24 h[6]，極個別會在產(chǎn)時即發(fā)生大出血，嚴重者常危及生命。由于臨床對UAVF的認知不足，常導(dǎo)致該病，特別是產(chǎn)時即刻出血的漏診或處理延誤，因此快速識別及對癥處理顯得尤為重要。2020年9月本院發(fā)生1例UAVF致產(chǎn)時嚴重產(chǎn)后出血，經(jīng)過臨床識別與處理，產(chǎn)婦5 d后順利出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，32歲，因“陰道流液1+h”于2020年9月11日7:50急診入院，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，無特殊情況，一般情況良好。既往行乳腺纖維瘤切除術(shù)。入院診斷：胎膜早破、臍帶繞頸1周、體外受精-胚胎移植術(shù)(IVF-ET)后、G1P0、39+5周、宮內(nèi)孕、頭位、單活胎待產(chǎn)。

1.2診療經(jīng)過 臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展順利，使用藥物及非藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛。宮口開全后因胎心下降，提前呼叫二線醫(yī)生到場(本院產(chǎn)房醫(yī)生設(shè)置一線、住院總、二線、三線)。胎兒娩出后15 min陰道見大量活動性出血(400 mL)，檢查胎盤部分剝離，立即予人工剝離胎盤，感胎盤與子宮粘連，剝離順利。胎盤娩出后子宮及子宮下段收縮極差，出血洶涌，立即行雙合診按壓子宮，啟用產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊，建立靜脈第二通道(18#)，血壓正常情況下遵醫(yī)囑給予藥物治療，完善實驗室檢查，檢查軟產(chǎn)道無異常出血及血腫，胎盤小葉粗糙，B超提示未見明顯殘留。經(jīng)處理后子宮收縮好轉(zhuǎn)，但陰道仍見大量活動性出血，色鮮紅，立即建立靜脈第三通道(16#)，因血壓升高，遵醫(yī)囑給予益母草注射液、氨甲環(huán)酸注射液，并于B超引導(dǎo)下行Bakri宮腔球囊填塞術(shù)。經(jīng)處理后陰道出血減少，縫合會陰側(cè)切口，安置導(dǎo)尿管，宮底位于臍上一橫指。持續(xù)血制品及纖維蛋白原輸入，專人守護觀察，分娩失血量共計2 510 mL。產(chǎn)后2 h 35 min陰道突然見活動性出血，宮底升高達臍上三橫指，幾分鐘后出血停止，患者訴腹脹痛，B超未見活動性出血，Bakri球囊引流通暢，B超引導(dǎo)下抽出Bakri球囊內(nèi)鹽水100 mL后癥狀好轉(zhuǎn)，出血累計2 752 mL，持續(xù)血制品輸入后，生命體征平穩(wěn)，由專人守護。產(chǎn)后4 h 10 min陰道再次突發(fā)大量活動性出血，子宮輪廓清晰，宮底位于臍上四橫指，Bakri球囊引流通暢，二線醫(yī)生再次查看后取出球囊，掏出部分血凝塊，建立靜脈第四通道(16#)并持續(xù)血制品輸入，患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑使用卡前列素氨丁三醇注射液一劑，再次檢查軟產(chǎn)道未見異常。B超提示未見明顯活動性出血，但子宮前壁下段肌壁間凸向?qū)m腔查見5.4 cm×4.9 cm×5.8 cm稍強回聲，內(nèi)見2.3 cm×1.7 cm×1.8 cm不規(guī)則液性暗區(qū)，與宮腔相通，累計出血3 640 mL。

經(jīng)與家屬溝通后，二線醫(yī)生與助產(chǎn)士陪同患者至放射科擬行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)UAVF，于栓塞術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)觀察，后安返病房。主要出院診斷：嚴重產(chǎn)后出血、宮腔內(nèi)占位、胎盤胎膜殘留？胎盤粘連、胎膜早破、UAVF、中度貧血。

2 護 理

2.1基于風(fēng)險評估的針對性產(chǎn)程護理 該患者為IVF-ET后，一項關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防及管理的研究亦表明，助產(chǎn)士應(yīng)該在產(chǎn)前、入院時、分娩時和產(chǎn)后均進行產(chǎn)后出血高危因素評估，包括多胎妊娠、產(chǎn)后出血病史、絨毛膜羊膜炎、陰道助產(chǎn)、巨大兒、高齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2、貧血、輔助生殖技術(shù)(ART)、妊娠期糖尿病、引產(chǎn)和第二、第三產(chǎn)程延長等[7]。其中ART造成胎盤發(fā)育及功能異常是一個普遍現(xiàn)象。ART過程中使用促排卵藥物會對子宮內(nèi)膜容受性及母體健康產(chǎn)生負面影響而導(dǎo)致胎盤發(fā)育異常，如胎盤屏障厚度顯著增加、血管形態(tài)明顯異常等[8]。因此，雖患者入院風(fēng)險評估為低危，仍需給予針對性產(chǎn)程護理，措施如下：(1)第一產(chǎn)程重視精神心理因素的管理，給予持續(xù)的導(dǎo)樂陪伴，結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛進行疼痛管理；(2)保證待產(chǎn)期間充足的休息，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物；(3)實時評估生命體征變化及出入量，確保第一時間獲知病情；(4)第二產(chǎn)程時產(chǎn)婦位于單間分娩室，需將急救物資準(zhǔn)備齊全，結(jié)合第二產(chǎn)程進展，提前呼叫二線醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生到場。

2.2產(chǎn)后出血的多學(xué)科協(xié)作 產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦死亡首要原因，主要是診斷和處理的延誤。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150 mL/min；3 h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24 h內(nèi)出血量超過全身總血容量[9]。當(dāng)該患者出血量達4 00 mL預(yù)警線且速度較快時，需立即給予應(yīng)急處理及對癥措施：(1)立即啟用產(chǎn)后出血快速反應(yīng)團隊，包括產(chǎn)科醫(yī)生(至最高級別)、ICU醫(yī)生、各級助產(chǎn)士。UAVF的診斷主要依靠彩色多普勒超聲、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、子宮動脈造影[1，4-5]，根據(jù)病情進展請求輔助科室(超聲科、檢驗科及放射科)的協(xié)助。(2)助產(chǎn)士完成團隊組建，包括組織者1名(高年資)、通道管理者1名(中高年資)、信息記錄者1名、藥物配制及新生兒監(jiān)管者1名。(3)持續(xù)子宮按壓，協(xié)助醫(yī)生處理第三產(chǎn)程，包括人工剝離胎盤、產(chǎn)后出血一線藥物使用。(4)實時病情觀察及評估，包括生命體征持續(xù)監(jiān)測，并確保測量間隔時間及報警設(shè)置正確，動態(tài)評估毛細血管再充盈時間，避免忽視產(chǎn)后出血拐點。(5)給予基礎(chǔ)護理，包括協(xié)助進食、保暖、心理護理等。(6)做好疼痛管理，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，避免疼痛及恐懼導(dǎo)致產(chǎn)婦的緊張及其他不良情緒。(7)多學(xué)科及時介入，在內(nèi)科處理效果不佳的情況下，及時采用外科手段進行處理，包括宮腔填塞及后續(xù)的動脈栓塞，控制出血。

2.3個體化產(chǎn)后護理 產(chǎn)后2 h(高危因素者4 h)是產(chǎn)后出血發(fā)生或復(fù)發(fā)的高峰時期[7]，根據(jù)指南建議，產(chǎn)后應(yīng)該嚴密、反復(fù)觀察子宮張力、宮底高度、陰道出血情況、生命體征、實驗室指標(biāo)等，建議助產(chǎn)人員產(chǎn)后2 h內(nèi)進行7～10次觀察[3，7，10-11]。該患者系嚴重產(chǎn)后出血，出血控制后實施個性化的產(chǎn)后護理：(1)確保環(huán)境安靜，急救物資齊全，監(jiān)護設(shè)施齊備，通道標(biāo)識明確。(2)由CN2級的助產(chǎn)士實施床旁觀察與評估，確保觀察的有效性及呼叫的及時性。(3)持續(xù)進行生命體征、面色、意識、毛細血管再充盈時間、尿量等監(jiān)測與記錄。進行宮底標(biāo)識，根據(jù)基礎(chǔ)生命體征進行報警參數(shù)設(shè)置，以便及時發(fā)現(xiàn)異常體征。(4)新生兒置于床旁，專人觀察及護理。(5)將患者病情提前匯報醫(yī)生及護士長，做好應(yīng)急人員儲備及風(fēng)險把控。此過程中患者生命體征平穩(wěn)，能安靜入睡，未出現(xiàn)輸血、輸液不良反應(yīng)。

2.4UAVF致產(chǎn)后出血的外科配合治療 UAVF的主要治療手段為子宮動脈栓塞術(shù)(有生育需求)及子宮切除術(shù)(無生育需求或其他方法失敗)，對于急性的嚴重陰道出血者可在B超引導(dǎo)下行球囊填塞壓迫止血。

2.4.1Bakri球囊安置配合 Bakri球囊止血原理為壓迫以封閉血管止血，同時引流宮腔積血，避免隱匿性出血[12]，急性出血時助產(chǎn)士應(yīng)該配合醫(yī)生完成球囊放置：(1)由CN2級的助產(chǎn)士協(xié)助安置；(2)嚴格遵循無菌操作原則；(3)準(zhǔn)確記錄注入生理鹽水量及宮底高度改變；(4)妥善固定，術(shù)后嚴密觀察患者生命體征、自覺癥狀及引流管通暢性；(5)避免過度的子宮按壓。

2.4.2子宮動脈栓塞術(shù)配合 子宮動脈栓塞術(shù)在治療產(chǎn)后出血及異常子宮出血中，有效率為80%～100%[13]，對需要保留生育需求的患者是很好的選擇。決定行介入治療后，具體措施如下：(1)由CN2級及以上人員協(xié)助所需物品準(zhǔn)備及患者轉(zhuǎn)運；(2)產(chǎn)科醫(yī)生參與轉(zhuǎn)運及進行術(shù)中觀察；(3)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，與放射科醫(yī)生加強溝通，確保信息傳遞有效、及時；(4)術(shù)后進行床旁記錄。

3 討 論

產(chǎn)后出血的主要原因為子宮因素、產(chǎn)道因素、凝血功能因素及胎盤因素，這些均是進行產(chǎn)后出血評估與處理的主要參考。隨著臨床經(jīng)驗的不斷豐富及輔助技術(shù)的發(fā)展，急救技術(shù)與多學(xué)科團隊協(xié)作亦應(yīng)納入產(chǎn)后出血的管理，特別是在新型冠狀病毒防控狀態(tài)下，多學(xué)科協(xié)作對產(chǎn)房急救、突發(fā)情況應(yīng)對至關(guān)重要[14]。助產(chǎn)士作為主要參與者，其核心勝任力直接關(guān)系到母嬰結(jié)局及分娩體驗。近年來本院該類病例僅出現(xiàn)1例，相關(guān)理論知識及措施掌握不全，基于臨床表現(xiàn)，快速掌握第一手資料，有效進行病情評估與分析，及時、有效傳遞信息并配合處理，個性化觀察與護理是該患者救治成功且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。但UAVF患者行子宮動脈栓塞術(shù)后仍有可能需要進行第2、3、4次栓塞，甚至切除子宮，間隔時長在幾天至幾年不等[2]，應(yīng)做好患者的康復(fù)指導(dǎo)及追蹤。