王 璐,龔皖賢,畢景芳,彭 成,朱正榮△

1.安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院檢驗科，安徽六安 237000；2.安徽省六安市人民醫(yī)院檢驗科，安徽六安 237000；3.皖西衛(wèi)生職業(yè)學院醫(yī)學技術(shù)系，安徽六安 237005

腸桿菌目細菌是引起醫(yī)院獲得性感染的常見病原菌[1]。監(jiān)測腸桿菌目細菌耐藥性，并定期分析耐藥趨勢變化，對臨床經(jīng)驗性用藥和醫(yī)院感染防控具有重要意義。本文分析近5年來分離自六安市人民醫(yī)院住院患者腸桿菌目細菌的分布及耐藥率變化，為臨床治療和流行病學研究提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 回顧性分析2016年1月1日至2020年12月31日六安市人民醫(yī)院分離自住院患者標本的腸桿菌目細菌，剔除同一患者相同部位的重復分離株。

1.2儀器與試劑 VITEK2-Compact全自動鑒定藥敏儀及配套試劑、肉湯培養(yǎng)基、革蘭陰性菌鑒定卡及革蘭陰性菌藥敏卡(法國生物梅里埃公司)，ALERT 3D 240血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司)，哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱平板(上?？片敿?，水解酪蛋白瓊脂平板(鄭州安圖)，抗菌藥物紙片(英國OXOID)。

1.3方法 使用VITEK2-Compact全自動鑒定藥敏儀及配套試劑，肉湯培養(yǎng)基、革蘭陰性菌鑒定卡及革蘭陰性菌藥敏卡。參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)2020年標準進行結(jié)果判讀。替加環(huán)素耐藥性判斷參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)推薦的判斷標準。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌(CRE)定義 對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任意一種抗菌藥物耐藥者。其中摩根菌屬、普羅維登斯菌屬及變形桿菌屬對除了亞胺培南之外的任意一種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥為CRE菌株。

1.5統(tǒng)計學處理 應用WHONET軟件、SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，CRE菌株檢出率的比較采χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1菌株分布 2016-2020年共分離來自臨床標本非重復的腸桿菌目細菌8 859株，腸桿菌目細菌總檢出率為50.5%(8 859/17 541)，各年度檢出率分別為47.3%(1 228/2 596)、47.1%(1 332/2 826)、52.2%(1 882/3 606)、53.7%(2 093/3 901)及50.4%(2 324/4 612)。其中，大腸埃希菌占39.0%(3 456/8 859)，肺炎克雷伯菌占36.9%(3 272/8 859)，陰溝腸桿菌占7.0%(618/8 859)，產(chǎn)氣腸桿菌占3.6%(317/8 859)，奇異變形桿菌占3.5%(308/8 859)，其他腸桿菌目細菌占10.0%(888/8 859)。見表1。標本分布以痰液最多，為39.3%(3 484/8 859)，其次為尿液，占24.6%(2 177/8 859)，膿液占14.7%(1 300/8 859)，血液占9.1%(804/8 859)，其他占12.3%(1 094/8 859)。

表1 2016-2020年臨床標本分離的主要腸桿菌目細菌分布及構(gòu)成[n(%)]

2.2對常用抗菌藥物耐藥率變化情況 腸桿菌目細菌對氨芐西林耐藥率較高(>80.0%)，對亞胺培南和阿米卡星敏感率較高，均>90.0%，其次對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦敏感率較高，均>85.0%。2016-2018年，腸桿菌目細菌耐藥率總體呈上升趨勢，2018-2020年有所下降，2020年對大部分抗菌藥物的耐藥率低于2016年，但對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南耐藥率明顯上升，分別由2016年的5.2%、1.9%上升至2020年的10.5%、4.7%。見表2。

表2 2016-2020年腸桿菌目細菌的耐藥率變化情況(%)

2.32016-2020年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率變化情況 大腸埃希菌對大部分抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南耐藥率上升，由2016年的3.6%、1.6%、0.4%上升至2010年的6.7%、3.2%、0.8%；肺炎克雷伯菌2020年耐藥率總體上相較于2016年有所上升，與2018年相比有所下降。其對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率明顯上升，從2016年的5.6%、3.4%上升至2020年的14.2%、9.1%。見表3～4。

表3 2016-2020年大腸埃希菌耐藥率變化情況(%)

2.4CRE檢出率及耐藥率變化

2.4.1CRE檢出及分布情況 2016-2020年共檢出703株CRE，各年度檢出率分別為4.2%(51/1 228)、6.4%(85/1 332)、11.8%(223/1 882)、8.9%(187/2 093)、6.8%(157/2 324)，5年間CRE檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=69.181，P<0.001)。其中耐碳青霉烯大腸埃希菌2016-2020年各年度檢出率分別為2.1%(12/579)、0.8%(5/612)、1.6%(11/694)、1.9%(14/736)、2.6%(22/835)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.859，P=0.144)；耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌檢出率分別為4.6%(19/409)、13.8%(67/486)、23.4%(160/684)、17.8%(148/831)、12.1%(104/862),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=82.586，P<0.001)。703株CRE分離株數(shù)量位于前5位的科室分別為重癥監(jiān)護室134株(19.1%)、急診科81株(11.5)、神經(jīng)外科74株(10.5%)、呼吸內(nèi)科67株(9.5%)及泌尿外科47株(6.7%)，標本來源前5位分別為痰液453株(64.4%)、尿液103株(14.7%)、血液60株(8.5%)、分泌物48(6.8%)及腹水13株(1.8%)。

表4 2016-2020年肺炎克雷伯菌耐藥率變化情況(%)

2.4.2CRE耐藥率變化情況 整體上看，703株CRE 菌株對替加環(huán)素耐藥率最低(5.6%)，其次為阿米卡星(48.5%)。對其他常用抗菌藥物耐藥率均>50.0%。見表5。

表5 703株 CRE對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

本研究對2016-2020年5年間檢出的8 859株腸桿菌目細菌進行細菌分布分析，結(jié)果具有以下特點：(1)2016-2020年腸桿菌目細菌總檢出率為50.5%(8 859/17 541)，與中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)報道基本一致[2-4]。5年間檢出率基本持平。(2)大腸埃希菌(39.0%)、肺炎克雷伯菌(36.9%)、陰溝腸桿菌(7.0%)、產(chǎn)氣腸桿菌(3.6%)與奇異變形桿菌(3.5%)為分離最多的5種病原菌，與國內(nèi)報道一致[2-5]。2016-2020年每年分離率居于前5位的腸桿菌目細菌都為該5種細菌。(3)2016-2020年，大腸埃希菌構(gòu)成比略有下降(2016年47.1%，2020年35.9%)，其余4種主要菌種構(gòu)成比基本無變化。

耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均超過50.0%，與其他報道結(jié)果相同[3-6]。值得注意的是，大腸埃希菌對阿米卡星耐藥率約為5.0%，與其他報道相比，高1～4倍[3-4,7]，但與河南省109所醫(yī)院的平均耐藥率相近(4.7%)[6]，低于2015年安徽省耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)(8.9%)[8]。由于大腸埃希菌對阿米卡星的耐藥基因多位于質(zhì)粒上，可在細菌間進行傳播，因此筆者認為這種差異可能與醫(yī)院所處的地理位置有關(guān)。大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率從2016年的0.4%開始逐年上升，至2019年達到1.5%，但均低于國內(nèi)平均水平[2-4,9]，大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在5.0%左右，與CHINET數(shù)據(jù)相近[4]。肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率從2016年(3.4%)至2018年(19.3%)呈上升趨勢，2018年至2020年(9.1%)呈下降趨勢，但整體耐藥率低于國內(nèi)平均水平，趨勢變化與CHINET報道相同[2-4]，可能與六安市人民醫(yī)院2018年出現(xiàn)耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌院內(nèi)流行播散[10]，之后通過積極開展醫(yī)院感染防控及加強對臨床抗菌藥物合理應用管理從而控制耐藥菌株傳播有關(guān)。我國大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的主要型別為水解頭孢曲松或頭孢噻肟的CTX-M型，因此可用此類細菌對頭孢曲松或頭孢噻肟的耐藥率來反映ESBLs的檢出率[4]。

六安市人民醫(yī)院2016-2020年CRE檢出率為7.9%，2016-2020年檢出率呈先升后降趨勢，各年檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌檢出率同樣呈先升后降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，考慮此變化與加強對限制級抗菌藥物的使用監(jiān)管及強化醫(yī)院感染控制有關(guān)。CRE主要分布在重癥監(jiān)護室、急診科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科及泌尿外科，其中重癥監(jiān)護室、急診科和神經(jīng)外科之間患者?；ハ噢D(zhuǎn)科。這5個科室往往存在侵入性操作，如氣管插管、機械通氣、留置導尿管等，且抗菌藥物使用較多，提示臨床應及時送檢合格標本并根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，定期檢測分離自這些科室的CRE菌株之間的同源性并采取有效的醫(yī)院感染控制措施，進一步降低CRE檢出率。藥敏試驗結(jié)果顯示，CRE對臨床常用抗菌藥物耐藥率較高，對頭孢菌素類、酶抑制劑類及喹諾酮類藥物耐藥率均超過85.0%，對阿米卡星及替加環(huán)素敏感率較高，因此臨床經(jīng)驗性治療CRE感染時可考慮阿米卡星、替加環(huán)素與其他藥物(包括碳青霉烯類藥物、多黏菌素等)聯(lián)合應用[11]。替加環(huán)素由于含有多酚基團，暴露在空氣中容易發(fā)生氧化降解，因此實驗室在檢測替加環(huán)素敏感性時，需要注意各方法之間的差異，對自動化儀器法和紙片擴散法檢測為中介及耐藥的菌株，采用微量肉湯稀釋法或改良紙片法進行復核[12]。新型酶抑制劑頭孢他啶/阿維巴坦被認為是治療CRE感染的有效藥物，其對A類絲氨酸酶及D類苯唑西林酶具有較好的抑制作用，但對B類金屬酶無活性，治療該類CRE感染時需要聯(lián)用氨曲南[13]。實驗室可檢測碳青霉烯酶表型或基因型，給臨床治療CRE感染提供更多的參考。

綜上所述，六安市人民醫(yī)院2016-2020年腸桿菌目細菌耐藥性監(jiān)測分析結(jié)果顯示，腸桿菌目細菌對常用藥物耐藥率總體上呈下降趨勢，CRE菌株檢出率也逐漸下降，提示持續(xù)做好細菌耐藥性監(jiān)測、加強抗菌藥物合理應用、管理及醫(yī)院感染控制，對遏制耐藥菌傳播、流行具有重要意義。