刺激控制法

刺激控制法主要適用對(duì)象：入睡困難者。

通常情況下，床是唯一進(jìn)行夜間長(zhǎng)時(shí)間睡眠的場(chǎng)所，但隨著通信技術(shù)的普及，手機(jī)早已成為人們工作、生活不可或缺的一部分。對(duì)于一部分人而言，睜眼第一秒摸手機(jī)，睡覺最后一秒還握著手機(jī)。床也從原來(lái)休憩的場(chǎng)所逐漸演變?yōu)樾蓍e娛樂(lè)的場(chǎng)所，喪失了床與睡眠的唯一連接性。因此對(duì)于慢性失眠者，訓(xùn)練大腦重拾原始的“程序化思維”，即躺上床，大腦就啟動(dòng)“睡眠開關(guān)”顯得十分必要。

示例一，邱先生，35歲，公司職員，主訴：入睡困難。

治療師：我發(fā)現(xiàn)你每天上床睡覺的時(shí)候，都會(huì)長(zhǎng)時(shí)間在床上使用手機(jī)。為什么你會(huì)有這樣的睡前習(xí)慣呢？

患者：因?yàn)槲腋杏X使用手機(jī)是我比較放松的時(shí)刻，我白天的工作比較忙，回家后總希望在休息的時(shí)間里多做一些自己喜歡的事情，有時(shí)候玩著玩著手機(jī)就變成熬夜了。而且自從我失眠以來(lái)，睡不著的感受會(huì)讓我感覺很焦慮，使用手機(jī)能夠讓我感覺從焦慮當(dāng)中解脫出來(lái)。

治療師：我能理解你的感受。但我必須要告訴你，我們生活中覺得很平常的一些習(xí)慣，其實(shí)是誘發(fā)我們失眠的原因。比如你晚上在床上玩手機(jī)的這個(gè)習(xí)慣，會(huì)讓上床—睡覺這個(gè)應(yīng)有的反應(yīng)，變成上床—玩手機(jī)—睡覺。你覺得，在玩手機(jī)獲得快樂(lè)的這種體驗(yàn)當(dāng)中，能獲得更快更深的睡眠體驗(yàn)嗎？

患者：嗯……應(yīng)該不能。你的意思是，我不應(yīng)該在睡前玩手機(jī)？

治療師：是的，我們應(yīng)該把上床—睡覺這件事情作為一個(gè)好習(xí)慣堅(jiān)持下去。首先就要盡量避免在床上做別的事情，這里說(shuō)的別的事情，就是指與睡眠無(wú)關(guān)的事情。如果你在床上睡不著，應(yīng)該起床，離開房間，等你有睡意的時(shí)候再回到床上。

患者：意思是我只有犯困了，才去房間睡覺？

治療師：是的。包括如果你半夜醒過(guò)來(lái)，沒有睡意，也需要離開房間，直到你有睡意，再返回房間睡覺。我們應(yīng)該確保在床上只有睡覺或者進(jìn)行性活動(dòng)這兩件事情。

睡眠限制法

睡眠限制法主要適用對(duì)象：入睡困難者、睡眠維持困難者以及淺睡眠者。

可能有人會(huì)提出疑問(wèn)，睡眠限制法，顧名思義就是要限制睡眠啊，那我都睡不著，還怎么限制？這的確是個(gè)好問(wèn)題，所以我們?cè)撛趺聪拗?？限制什么？接下?lái)我們一起在與邱先生的對(duì)話中尋找問(wèn)題的答案。

示例一，邱先生，35歲，公司職員，主訴：入睡及睡眠維持困難。

患者：我已經(jīng)知道了，我只有在犯困的時(shí)候才應(yīng)該上床睡覺。但這樣不就更加睡眠不足了嗎？

治療師：我能理解你的擔(dān)憂。關(guān)于睡眠的一個(gè)事實(shí)是，我們?cè)诎滋烨逍训臅r(shí)候，會(huì)逐漸累積睡眠驅(qū)力。失眠的病人或許在累積睡眠驅(qū)力的過(guò)程中會(huì)比常人出現(xiàn)更脆弱的系統(tǒng)反應(yīng)。因此，當(dāng)我們無(wú)法同時(shí)保證睡眠的質(zhì)和量的時(shí)候，我們第一個(gè)目標(biāo)應(yīng)該是恢復(fù)睡眠的品質(zhì)。作為一個(gè)成年人，你尋求8小時(shí)的睡眠時(shí)間是合理的，我完全可以理解。但我們可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間去完成這個(gè)目標(biāo)。

患者：但我感覺我睡眠的質(zhì)并不高。如果睡得少了，我擔(dān)心第二天更沒有精神。

治療師：成年人最適宜的睡眠時(shí)長(zhǎng)為7至8個(gè)小時(shí)，而我們從上床產(chǎn)生睡意開始，會(huì)經(jīng)歷不同的睡眠階段，從淺睡期逐漸過(guò)渡到深睡期和熟睡期，然后通過(guò)眼動(dòng)期回到淺睡。這期間的一個(gè)循環(huán)大概是90分鐘。需要強(qiáng)調(diào)的是，成年人在入睡4.5個(gè)小時(shí)之后，基本就沒有深睡和熟睡階段了。因此，能保證最少4.5個(gè)小時(shí)的睡眠，其實(shí)是安全的。而每到淺睡階段，我們會(huì)恢復(fù)大多數(shù)對(duì)外界的知覺，就有可能會(huì)醒過(guò)來(lái)。所以，成年人一晚醒4到6次是正常的。不必把正常的夜間覺醒看作是睡眠質(zhì)量不好的情況。

患者：我明白了，意思是不睡那么多也沒問(wèn)題是嗎？那我具體應(yīng)該怎么做？

治療師：我可以給你分享一個(gè)具體的辦法。你期待每天早上幾點(diǎn)起床？

患者：大概是早上7點(diǎn)。

治療師：好的。我建議我們一開始設(shè)置6小時(shí)的睡眠時(shí)長(zhǎng)，所以我們可以嘗試在凌晨1點(diǎn)入睡。

患者：我擔(dān)心1點(diǎn)鐘還睡不著。

治療師：我能理解你的擔(dān)憂。睡不著的時(shí)候你或許會(huì)感覺更糟，白天也可能會(huì)體驗(yàn)到更糟糕。這個(gè)時(shí)候或許會(huì)很困。但我希望你白天能遵循不要睡覺的原則，這樣累積下來(lái)的睡眠驅(qū)力會(huì)讓你晚上更容易入睡。經(jīng)歷了幾個(gè)很糟糕的夜晚，你將發(fā)現(xiàn)晚上非常容易入睡。這就是我們這個(gè)階段的目標(biāo)。

患者：好的，我能明白我應(yīng)該按時(shí)作息。但我會(huì)想，如果我早一點(diǎn)休息，至少能減緩身體的難受，這對(duì)我挺重要的。

治療師：我很高興你提出你的要求。我們認(rèn)為睡眠至少有三個(gè)功能，其中的兩個(gè)功能都是關(guān)于是否“躺在床上就是休息?！?/p>

一個(gè)是保存能量，另一個(gè)是使身體恢復(fù)和充滿活力。我理解你想要早點(diǎn)休息的需求，這或許能幫助你更好地保存能量。但我們前面也說(shuō)了，這可能會(huì)剝奪掉你真實(shí)睡眠的需求，因?yàn)槟阍谟X醒的時(shí)候已經(jīng)保存了你的能量，讓身體出現(xiàn)了一些恢復(fù)。

患者：也許是這樣，但我覺得躺在床上還是挺舒服的。

治療師：確實(shí)如此。然而你在用休息交換“解決失眠”的機(jī)會(huì)。你真正需要的是清醒地躺在床上休息，還是在晚上美美地睡一覺？

患者：那我還是想要美美地睡一覺。F966F594-A252-4DD1-9A2E-57340796C79A

治療師：因此，我們?cè)谶@個(gè)階段需要放棄除了睡覺時(shí)間之外的過(guò)度休息。這是一個(gè)用短期利益交換長(zhǎng)期利益的過(guò)程。我們?cè)谏钪锌偸浅錆M了這樣的交換，面對(duì)一個(gè)困難的目標(biāo)，我們通過(guò)持續(xù)的努力，克服困難險(xiǎn)阻，最后達(dá)成目標(biāo)。這樣帶來(lái)的成就感和愉悅感能讓我們產(chǎn)生積極的情緒，對(duì)嗎？

患者：確實(shí)如此，看來(lái)我需要克服一些困難。

睡眠衛(wèi)生教育

睡眠衛(wèi)生教育主要適用對(duì)象：入睡困難者、睡眠維持困難者。

睡眠衛(wèi)生教育屬于心理教育的一種，它能夠幫助失眠者識(shí)別不良的睡眠習(xí)慣，通過(guò)改變與睡眠有關(guān)的因素，從而建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。

●? 你只需睡到第二天能恢復(fù)精力即可

限制在床時(shí)間能幫助整合和加深睡眠。在床上花費(fèi)過(guò)多時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致片段睡眠和淺睡眠。不管你睡了多久，第二天規(guī)律地起床。

●? 每天同一時(shí)刻起床，1周7天全是如此

早晨同一時(shí)間起床會(huì)帶來(lái)同一時(shí)刻就寢，能幫助建立“生物鐘”。

●? 規(guī)律鍛煉

制定鍛煉時(shí)刻表，但不要在睡前3小時(shí)進(jìn)行體育鍛煉。鍛煉幫助你減輕入睡困難并加深睡眠。

●? 確保你的臥室很舒適而且不受光線和聲音的干擾

舒適、安靜的睡眠環(huán)境能幫助減少夜間覺醒的可能性。不把人吵醒的噪聲也有可能影響睡眠質(zhì)量。鋪上地毯、拉上窗簾及關(guān)上門可能會(huì)有所幫助。

●? 確保你的臥室夜間的溫度適宜

睡眠環(huán)境過(guò)冷或過(guò)熱可能會(huì)影響睡眠。

●? 規(guī)律進(jìn)餐，且不要空腹上床

饑餓可能會(huì)影響睡眠。睡前進(jìn)食少量零食（尤其是碳水化合物類）能幫助入睡，但避免過(guò)于油膩或難消化的食物。

●? 夜間避免過(guò)度飲用飲料

為了避免夜間尿頻而起床上廁所，避免就寢前喝太多飲料。

●? 減少所有咖啡因類產(chǎn)品的攝入

咖啡因類飲料和食物（咖啡、茶、可樂(lè)、巧克力）會(huì)引起入睡困難、夜間覺醒及淺睡眠。即使是早些使用咖啡因類食品也會(huì)影響夜間睡眠。

●? 避免飲酒，尤其在夜間

盡管飲酒能幫助緊張的人更容易入睡，但之后會(huì)引起夜間覺醒。

●? 吸煙可能影響睡眠

尼古丁是一種興奮劑。當(dāng)有睡眠障礙時(shí)，盡量不要于夜間抽煙。

●? 別把問(wèn)題帶到床上

晚上要早些時(shí)間解決自己的問(wèn)題或制訂第二天的計(jì)劃。煩惱會(huì)干擾入睡，并導(dǎo)致淺睡眠。

●? 不要試圖入睡

這樣只能將問(wèn)題變得更糟。相反，打開燈，離開臥室，并做一些不同的事情如讀書。不要做興奮性活動(dòng)。只有當(dāng)你感到困倦時(shí)再上床。

●? 把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它

反復(fù)看時(shí)間會(huì)引起挫敗感、憤怒和擔(dān)心，這些情緒會(huì)干擾睡眠。

●? 避免白天打盹

白天保持清醒狀態(tài)有助于夜間睡眠。

這些要點(diǎn)從多個(gè)角度探討了影響失眠的各種因素，其中對(duì)睡眠和覺醒的影響并不局限于上文所列，但是，以上幾項(xiàng)確實(shí)是最普遍的原因。在此我們討論和分析這份睡眠衛(wèi)生教育指南，目的是擴(kuò)展我們對(duì)睡眠問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)這一重要的治療方法。

以上，我們?cè)敿?xì)闡述了CBTI中的刺激控制法、睡眠限制法和睡眠衛(wèi)生教育的實(shí)操方法。對(duì)于慢性失眠者而言，長(zhǎng)期失眠所帶來(lái)的肉體及心理上的折磨溢于言表，然而天天去門診尋求醫(yī)生的幫助并不現(xiàn)實(shí)，除了已有的藥物治療外，學(xué)會(huì)CBTI的實(shí)操方法，可以不受空間、時(shí)間的限制練習(xí)，不斷增加改善睡眠的砝碼是至關(guān)重要的。

張斌，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院精神心理科主任;“十四五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃首席科學(xué)家;主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。中國(guó)精神科醫(yī)師協(xié)會(huì)委員，中國(guó)睡眠研究會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)睡眠分會(huì)副主任委員。廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)精神醫(yī)學(xué)管理分會(huì)主任委員;廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師委員會(huì)副主任委員;廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)師委員會(huì)副主任委員。主持“十四五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃和國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目等課題，以第一作者或通訊作者發(fā)表論文100余篇，主編《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》等醫(yī)學(xué)書籍7部。F966F594-A252-4DD1-9A2E-57340796C79A